德华安顾人寿[2017]医疗保险012号

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德华安顾i无忧癌症费用补偿医疗保险条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指在保险单上签章的德华安顾人寿保险有限公司，“本合同”指您与我们之间订立的“德华安顾i无忧癌症费用补偿医疗保险合同”，“被保险人”指本合同的被保险人，投保人、被保险人的姓名在保险单上载明。

1. 投保人与本公司订立的合同

1.1合同构成

本合同由以下几个部分构成：保险单（包括电子保险单）或其他保险凭证、保险条款、投保单（复印件或电子影像件与正本具有同等效力）、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单，以及投保人与本公司认可的、与本合同有关的其他书面或电子协议。

1.2合同成立与生效 

投保人向本公司提出投保申请，经本公司同意承保，本合同成立。合同成立日期和生效日期以保险单上载明的为准。本公司自本合同生效之日起开始承担保险责任。保单年度（见7.1）、保险费约定交纳日和保险合同期满日均以保险单上载明的保险合同生效日期为计算依据。

1.3投保范围

  出生30天以上（已健康出院）至60周岁(见7.2)（含），身体健康，能正常工作及正常生活，可作为本保险的被保险人。本合同最高续保年龄为85周岁（含），即被保险人年龄超过85周岁，本合同不再接受续保。

1.4犹豫期

  自您签收本合同当日（含当日）起，有15日的犹豫期。在此期间，请您认真审视本合同，如果您认为本合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本合同，我们将向您无息退还保险费。

犹豫期内投保人解除本合同的，需提出解除合同申请并向本公司提供下列资料：

1、保险合同；

2、投保人的有效身份证件（见7.3）；

3、保险费发票。

自本公司收到解除合同申请及上述资料之日起，本合同解除，合同解除前发生的保险事故本公司不承担给付保险金的责任。

2. 本合同提供的保障

2.1保险金额

  本合同的年度保险金额和终身给付限额在保险单上载明，各项责任相对应的限额按照附表1确定。

2.2保险期间和保证续保

本合同的保险期间为一年，自保险单上载明的保险合同生效日起至保险单上载明的保险期间期满日止。本合同的每个保证续保期间为三年，自本合同生效日起计算。

投保人可以在投保时选择是否在本合同保险期间届满时自动续保本合同。如果投保时选择自动续保，则在保证续保期间内本合同将自动续保1年，直至每个保证续保期间届满。若投保人在本合同保险期间届满前书面通知终止自动续保或在投保时未选择自动续保，本合同至保险期间届满日的24时终止。

如果投保时选择自动续保，则在每个保证续保期间届满之前本公司将重新审核被保险人是否符合续保条件，若本公司同意续保，则本公司将根据续保时被保险人的职业和年龄按照约定的费率收取续保保险费，本合同自保险期间届满日的次日零时起延续有效一年。本合同可按照上述续保方式续保至被保险人年满85周岁的首个保险合同周年日（见7.4）。如果本公司不同意续保，则在保证续保期间届满前书面通知投保人，本合同至保险期间届满日24时终止。

保险事故发生后，您或者被保险人未按本合同的要求及时通知本公司，导致本公司在不知情的状况下承保该续保合同的，本公司有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或者解除该续保合同。如果本公司认为需要解除该续保合同的，本公司对被保险人在该续保合同保险期间内发生的保险事故不承担保险金给付责任，但向您全额退还续保合同的保险费；如果本公司认为需要变更继续投保条件，但您不接受变更继续投保条件的，本公司将按前述解除该续保合同的约定处理。

2.3保险责任

除另有约定外，投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效之日起90日为等待期。被保险人在等待期内发病（见7.5）或因患癌症（见7.6）（含原位癌（见7.7）和类癌（见7.8））需要治疗的，本公司不承担给付保险金的责任，本公司向投保人返还所交保险费，本保险合同终止。

在本合同有效期内，被保险人在等待期后初次发病并经医院（见7.9）确诊患癌症（含原位癌和类癌）需要治疗的，本公司承担下列保险责任：

（一）癌症确诊费用保险金

被保险人初次经医生（见7.10）确诊患癌症，本公司就其癌症确诊日期（见7.11）前30天内发生的合理的且医疗必需（见7.12）的与确诊癌症相关的如下医疗费用按照约定比例给付癌症确诊费用保险金：

1.   医生诊疗费：指被保险人门急诊（见7.13）或住院（见7.14）期间发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用，包括挂号费。

2.   检查检验费：指门急诊或住院期间发生的以诊断癌症为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的且医疗必需的医疗费用，包括诊查费、妇检费、影像学检查费用（X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、CT费、核磁共振费等）、肺功能仪费、分子生化检查费和血、尿、便常规检查费等。

被保险人的医疗费用已获得社会基本医疗保险（见7.15）报销的，则扣除医保报销费用及其他途径已报销费用后的余额按照100%给付保险金；被保险人未获得社会基本医疗保险报销的，则扣除其他途径已报销费用后的余额按照90%给付保险金。

（二）癌症治疗费用保险金

被保险人初次经医生确诊患癌症，本公司就其在医院门急诊或住院期间发生的合理的且医疗必需的与治疗癌症相关的如下医疗费用按照约定比例给付癌症治疗费用保险金：

1．床位费：住院期间实际发生的、不高于标准单人病房（或私人病房）的住院床位费（不包括套房、家庭病床）。

2．加床费：指未满18周岁的被保险人在住院治疗期间，本公司根据合同约定给付其合法监护人（限一人）在医院留宿发生的加床费；或女性被保险人在住院治疗期间，本公司根据合同约定给付其1周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费。

3．重症监护室床位费：住院期间出于医学必要被保险人需在重症监护室进行合理且必要的医疗而产生的床位费。

4．医生诊疗费：指被保险人门急诊或住院期间发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用。

5．护理费：住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。

6．检查检验费：住院期间实际发生的、以诊断癌症为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的且医疗必需的医疗费用，包括诊查费、妇检费、影像学检查费用（X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、CT费、核磁共振费等）、肺功能仪费、分子生化检查费和血、尿、便常规检查费等。

7．治疗费：门急诊或住院期间以治疗癌症为目的，发生的合理的且医疗必需的医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、护理费、抢救费、清创缝合、换药、雾化吸入、鼻饲管置管、胃肠减压、洗胃、物理降温、坐浴、冷热湿敷、引流管冲洗、灌肠、导尿、肛管排气、输血费、输氧费，针对癌症的非浸入性治疗费用如伽玛刀、射频、聚焦超声治疗，化学疗法（见7.16）、内分泌疗法（见7.17）、放射疗法（见7.18）、免疫疗法（见7.19）、靶向疗法（见7.20），其中累计给付的靶向疗法费用金额以保单上约定的该项目年度限额为限。

8．药品费：门急诊或住院期间实际发生的合理且医疗必需的与治疗癌症相关的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口处方药品的费用，包含治疗癌症过程中使用的抗呕吐药物（见7.21）、抗排斥药物（见7.22），但不包括中草药。

9．手术费用：包括干细胞、骨髓、器官移植和治疗癌症所需的外科修复手术费用。指住院期间为治疗癌症、挽救生命而施行的合理且医疗必需的手术医疗费用，包括手术室费、恢复室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。癌症治疗手术后导致需要人造乳房或面部重建的，此项费用也在手术费用保障范围内。

10．中医治疗费用: 以治疗癌症为目的发生的合理且医疗必需的中医治疗、中草药费用。累计给付中医治疗费用金额以保单上约定的该项目年度限额为限。

被保险人的医疗费用已获得社会基本医疗保险报销的，则扣除医保报销及其他途径已报销后的余额按照100%给付保险金；被保险人未获得社会基本医疗保险报销的，则扣除其他途径已报销后的余额按照90%给付保险金。

在本合同保险期间届满被保险人癌症治疗仍未结束或转移的,我们将继续承担保险责任至其保险期间内初次确诊癌症之日起满一年止，但保险期间届满后经医生确诊的新患癌症的治疗费用不在责任范围内。本公司在每一个保险期间内累计给付的费用金额以保险单上约定的年度给付限额为限，且本公司累计给付总金额以保险单上约定的终身给付限额为限。

被保险人已从其它途径（包括但不限于社会基本医疗保险、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定比例给付保险金。

2.4责任免除

任何在下列期间发生或由下列原因造成的癌症或癌症治疗行为或下列费用支出，我们不承担保险责任：

1．   被保险人在本合同生效前所患或出现的癌症、症状、体征，但我们在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限；

2．   感染艾滋病病毒或患艾滋病（见7.23）期间；

3．   核爆炸、核辐射或核污染；

4．   接种预防癌症的疫苗，进行基因测试以鉴定癌症的遗传性，接受实验性医疗，采取未经科学或医学认可的医疗手段；

5．   由于医疗事故（见7.24）引起的医疗费用；

6．   任何职业病、先天性畸形、先天性疾病、遗传性疾病或染色体异常（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）引起的医疗费用；

7．   非医疗必需的住院、治疗、手术、疗养、托护或休养护理等医疗费用；

8．   主要起调理身体、营养滋补作用的中药药品费用，如：花旗参、冬虫夏草、海马等；十全大补膏等滋补类中药；部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、海马、胎盘、鞭、尾、筋、骨等；用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。

3. 申请保险金

3.1受益人

   除另有指定外，本合同的各项保险金受益人均为被保险人本人。

3.2 保险事故通知

   您或者受益人知道保险事故发生后应当在十日内通知我们。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

3.3保险金申请

   在申请保险金时，受益人作为申请人须填写保险金理赔申请书，并须提供下列证明和资料原件：

（1）本合同；

（2）被保险人的有效身份证件；

（3）如果被保险人住院，则须提供医疗机构出具的被保险人的入出院记录；

（4）医疗机构出具的被保险人的诊断证明、医疗费用以及处方和检查化验明细清单及病历；首次申请理赔时，应提供医疗机构出具的被保险人在本合同保险期间内历次的诊断证明、医疗费用明细清单及病历；

（5）医疗机构出具的被保险人的医疗费用收据或者发票，我们留存其原件；首次申请理赔时，应提供医疗机构出具的被保险人在本合同保险期间内历次的医疗费用收据或者发票；

（6）如果被保险人从其它途经获得了补偿，则须提供从其它途径报销的凭证，我们留存其原件；

（7）与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知受益人补充提供有关的证明和资料。

  委托他人领取保险金时，受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书。

保险金作为被保险人遗产时，继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。

受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。

3.4保险金给付

本公司在收到保险金理赔申请书及本合同约定的证明和资料后，会及时做出核定；情形复杂的，在三十日内做出核定。对属于保险责任的，本公司在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。对不属于保险责任的，本公司自做出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

3.5诉讼时效

        人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

人寿保险的被保险人或者受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为5年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

4. 保险费交纳

4.1保险费交纳

本合同的保险费按照您选择的保障计划确定，并在保险单上载明。您在投保时应一次性交纳本合同的保险费。

4.2交费宽限期

本公司同意您按本合同约定的承保条件继续投保本合同的或者您签字同意接受变更本合同约定的承保条件继续投保本合同的，则自本合同期满日次日起 60 日内为新续保合同的交费宽限期。宽限期内发生保险事故的，本公司承担保险责任，但在给付保险金时会扣除您欠交的保险费，其数额以新续保合同应当交纳的保险费数额为准。如果宽限期结束之后您仍未交纳新续保合同的保险费，则本公司视同您自动放弃继续投保本合同的权利，本合同至宽限期期满日的 24 时效力终止。

5. 合同解除

5.1您解除合同的手续和风险

  如果被保险人未发生保险事故，且您在犹豫期后要求解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料原件：

（1）本合同；

（2）您的有效身份证件。

自我们收到解除本合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书及上述材料之日起30日内向您退还未满期净保险费（见7.25）。

您在犹豫期后解除合同会遭受一定损失。如已发生保险金给付或已发生保险事故应给付保险金的，您不得要求解除本合同。

6. 其他相关重要事项

6.1明确说明和如实告知

  订立本合同时，本公司应当向投保人明确说明本合同的内容。对于保险合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。

订立保险合同时，本公司就投保人或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司应当承担给付保险金的责任。

6.2年龄错误

  您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明。

  如果您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权解除本合同，合同解除权自我们知道有解除事由之日起超过 30 日不行使而消灭。对于解除本合同的，本合同自解除之日起终止，我们向您退还未满期净保险费。对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任。

   如果您申报的被保险人年龄不真实，致使实交保险费少于应交保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。已经发生保险事故的，在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。

如果您申报的被保险人年龄不真实，致使实交保险费多于应交保险费的，我们将多收的保险费无息退还给您。

6.3联系方式变更

  为保障您的权益，您的通信地址、电话或者电子邮箱等联系方式发生变更时需及时通知本公司。否则，本公司将按照本合同载明的最后住所或通信地址发送有关通知，并视为已送达给您。

6.4争议处理

合同履行过程中发生争议的，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

6.5保险事故鉴定

  如果被保险人发生保险事故，您和我们均可以委托鉴定公估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定。

7. 释义

7.1保单年度

指保险合同生效日或者生效对应日零时起至下一保单年度生效对应日零时为止的期间为一个保单年度。如果当月无对应的同一日的，则以该月最后一日作为对应日。

7.2周岁

指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

7.3有效身份证件

指身份证、护照、军人证、警官证、户口薄等政府主管部门规定的可证明身份的有效证件。户口簿的使用仅限于16周岁以下尚未申领身份证的未成年人。

7.4 保险合同周年日

指自保险单上注明的保险合同生效日起的周年对应日期，当月无对应的同一日的，则以该月最后一日作为对应日。如保险合同生效日为2月29日的保险合同，在非闺年的时候其保险合同周年日为2月28日。

7.5发病

指被保险人出现本合同所约定的癌症的前兆症状或异常的身体情况，或者出现足以使一般人引起注意并寻求诊疗、检查、治疗或护理的症状。

7.6 癌症     

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

本合同所保障的癌症须经专科医生明确诊断，专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

7.7 原位癌

指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。

7.8 类癌

发生于胃肠道和其他器官嗜银细胞的新生物，可分泌5-羟色胺（血清素）、激肽类、组胺等生物学活性因子，引起血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等。

7.9 医院

指中国大陆境内公立二级及二级以上医院，包括普通部，特需部。

7.10 医生

指具有专业资格认证和诊断处方权，且正在医院执业的医师，但被保险人本人及其直系亲属除外。

本合同所保障的癌症（含原位癌和类癌）须经专科医生明确诊断，专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

7.11 癌症确诊日期

   指被保险人经手术治疗或病理检查确诊癌症的，以手术病理取材或病理活检取材日期为癌症确诊日期；被保险人未经手术治疗但后续行放射性疗法或化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日期为癌症确诊日期。

7.12 医疗必需

满足以下全部条件的医学治疗、服务或药品为医学上必需：

（1）对病人疾病的诊断或治疗是适当的、基本的；

（2）提供安全、充分、适当的诊断和治疗必须的护理，但不超过一定的范围、 持续时间或强度、级别；

（3）医师开具的处方以及与在当地被广泛认可的医疗专业水平一致的治疗；

（4）不是主要为病人、家庭、医生或其他提供治疗的人员的舒适和方便而设的项目；

（5）不属于对病人的学术教育或专业培训的一部分；

（6）非试验性或研究性的。

7.13 门急诊

指被保险人因疾病在医院经过就诊前的正式挂号，且无须住在医院即得到治疗服务的行为。

7.14 住院

指被保险人因疾病而入住医院的正式病房进行治疗，并正式办理入院及出院手续。不包括入住门急诊观察室、其它非正式病房、联合病房或挂床住院。

7.15 社会基本医疗保险

指包括公费医疗、城镇职工医疗保险、城乡居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保险项目。

7.16 化学疗法

指利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直至杀灭癌细胞的一种治疗方式。

7.17 内分泌疗法

指用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。

7.18 放射疗法

指利用放射线照射患病部位，攻击癌细胞的疗法。

7.19 免疫疗法

指现代生物技术手段激发自身免疫系统来对抗肿瘤的新型治疗方法。

7.20 靶向疗法

是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点来设计相应的治疗药物，利用具有一定特异性的载体,将药物或其它杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。

靶向治疗的药物需具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书。

7.21 抗呕吐药物

治疗癌症过程中因化疗或放疗出现呕吐的药物。

7.22 抗排斥药物

因患癌症而进行器官移植，骨髓移植或干细胞移植之后，使用免疫抑制剂抑制机体免疫反应，此类抑制免疫排斥药物称为抗排斥药物。

7.23 艾滋病病毒或患艾滋病

指人类免疫缺陷病毒及相关疾病，包含获得性免疫缺陷综合症（AIDS，艾滋病）、艾滋病并发症及所有由此导致或由治疗该疾病而引发的疾病。

7.24 医疗事故

  指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

7.25 未满期净保险费

其计算公式为“保险费×（1-35%）×（1-经过天数÷365）”，经过天数不足一天的不计。“经过天数”是指本合同从生效之日至终止之日实际经过的天数。

附件1：保险计划表

附件2：赔付比例表

德华安顾 i 无忧癌症费用补偿医疗保险费率

(每 1000 元基本保险金额)

单位：元

注 1：投保年龄为 30 天至 60 周岁，最高可续保至 85 周岁。

注 2：首年度费率为上述费率的 90%。