德华安顾人寿[2014]医疗保险027号
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德华安顾附加境外旅行紧急救援医疗保险条款
第一部分 投保人与本公司订立的合同
第一条 合同构成
本附加合同由以下几个部分构成:保险单或其他保险凭证、保险条款、投保单、与本附加合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单,以及投保人与本公司(见释义1)认可的与本附加合同有关的其它书面或电子协议。
若主合同与本附加合同的条款互有冲突,则以本附加合同的条款为准。本附加合同未尽事宜,以主合同的条款规定为准。
第二条 合同成立与生效
除另有约定外,本附加合同须与主合同同时投保,本附加合同的成立日及生效日与主合同相同,并在保险单上载明。
第三条 保险期间
本附加合同的保险期间与主合同的保险期间相同,在投保时由投保人和本公司约定,并在保险单上载明,最长不超过1年。
第四条 地域范围
本公司承保被保险人在保险单载明的地域范围内发生的保险事故。
第二部分 本附加合同提供的保障
第五条 保险金额
本附加合同项下各项保险责任所对应的保险金额由投保人和本公司约定,并在保险单上载明。
第六条 保险责任
被保险人在境外(释义2)旅行(释义3)期间由于意外伤害(见释义4)或突发急性病(释义5)需紧急救援的,本公司通过授权的救援服务机构(释义6)(以下称“救援服务机构”)提供24小时救援热线电话服务,并承担下列保险责任:
一、意外伤害或急性病医疗责任
(一)在本附加合同保险期间内,如果被保险人在境外旅行期间遭受意外伤害或突发急性病,且经救援服务机构的医生确认必须在境外进行必要治疗的,对于按主治医生所完成或要求的需要在境外进行医学治疗、以当地政府核准的收费标准实际发生的医疗费用扣除800元免赔额后,向被保险人给付意外伤害或急性病医疗保险金,以保险单载明的相应的保险金额为限。
前述“医疗费用”包括:
1.住院治疗费用,包括手术费用。
2.门诊治疗、医生诊断、处方费用。
3.处方药品、检查检验(包括X光检查)、护理、医疗用品(如绷带)等费用。
4.肢体辅助设备(如拐杖、轮椅)的费用(前提条件是被保险人是因为发生保险事故而首次使用该设备),但每次保险事故此项费用的最高赔付额以保险单上载明金额为限。
如果被保险人遭受意外伤害或突发急性病导致其身体无法移动,在原定旅行回程日以前无法运送回国的,本公司负责承担此期间的境外医疗费用,直到被保险人能够被移动为止。本公司对于被保险人在境外发生的医疗费用的给付期限最长不超过自意外伤害事故或突发急性病发生之日起45日。
(二)如果被保险人被转运回中华人民共和国境内后仍需住院接受治疗,对于因在境外所患的同一疾病或遭受的同一意外伤害所导致的、在中华人民共和国境内实际发生的、符合当地社会医疗保险(见释义7)范围的住院(见释义8)医疗费用,本公司继续承担给付意外伤害或急性病医疗保险金,最长给付期限为自转运回国之日起30日。
如果被保险人可以且已从社会医疗保险或其他途径(见释义9)取得医疗费用补偿,本公司负责赔偿剩余部分。
如果被保险人没有社会医疗保险,或被保险人未从社会医疗保险或其他途径取得医疗费用补偿,则本公司按其所支出的、必须且合理的住院医疗费用(见释义10)给付保险金,但以保险单所载本附加险项下相应的保险金额的20%为限。
在保险期间内,本公司对上述第(一)项和第(二)项的累计赔付金额以保险单载明的相应的保险金额为限。
二、紧急救援责任
在本附加合同保险期间内,如果被保险人在境外旅行期间遭受意外伤害或突发急性病,本公司将通过救援服务机构提供下列救援责任并承担相应费用,具体提供的救援责任项目以保险单载明为准,所承担的费用最高以保险单上载明的相应的保险金额为限:
(一)医疗运送和送返
救援服务机构的授权医生从医疗角度认为被保险人病情需要,且当地医院条件不能保证被保险人得到充分的救治时,救援服务机构将以事发地能够提供的最合适的方式安排医疗设备、运输工具及随行医护人员,将被保险人转运至授权医生认为更适当的医院接受治疗,本公司将承担相应的运送费用。
救援服务机构的授权医生从医疗角度认为有运送回国必要的,或经授权医生和被保险人的主治医生共同认定被保险人的病情或伤势已稳定且可以运送回国时,救援服务机构将安排被保险人搭乘普通航班(经济舱)或以其他更经济的交通方式运送回境内其常住地或距离其常住地最近的医院,本公司将承担相应的运送费用。在此情况下,本公司将尽量使用被保险人原先购买的返程票;返程票失效的,本公司将收回处理。
救援服务机构或其授权代表根据该被保险人身体状况或治疗需要,并参考医生建议,有权决定运送和送返手段和运送目的地。运送和送返手段包括配备专业医生、护士和必要的运输工具。运输工具可能包括空中救护机、救护车、普通民航班机、火车或其他适合的运输工具。
运送和送返服务所需的费用包括救援服务机构或其授权代表安排的运输、运输途中医疗护理及医疗设备和用品之费用。此项费用经本公司核实确认后直接支付给救援服务机构,本公司承担的此项费用总额最高以保险单上载明的相应的保险金额为限。如果实际费用超过保险金额,则超出部分由被保险人自行承担。
本公司不负责赔偿任何未经救援服务机构或其授权代表批准并安排的运送或送返导致的费用。如果在紧急情况下,被保险人因身体状况不允许或其他客观原因无法通知救援服务机构,本公司有权参照在相同情况下若由救援服务机构提供或安排服务所需要的合理的费用进行赔偿。
(二)遗体/骨灰送返
被保险人因遭受主合同约定的意外伤害或突发急性病并完全且直接导致被保险人在境外身故的,根据被保险人亲属的要求,救援服务机构或其授权代表根据事发当地实际情况并在不违反当地法律的情况下安排遗体保存或火化,且将被保险人之遗体或骨灰送返被保险人亲属指定的地点或被保险人的合法有效证件所载的住所地。
遗体/骨灰送返服务所需费用包括尸体防腐、保存、火化、运输及骨灰盒等材料和服务费用,保险人承担的此项费用总数最高以保险单上载明的相应的保险金额为限。如果实际费用超过保险金额,则超出部分由身故保险金受益人或被保险人的继承人负责支付。
(三)亲属前往处理后事
被保险人因遭受主合同约定的意外伤害事故或突发急性病,并完全且直接导致被保险人于30日内在旅途中身故的,根据被保险人亲属的要求,经救援服务机构许可,该被保险人的一名成年直系亲属可以前往被保险人身故地,本公司负责承担该名亲属一套往返被保险人身故地与亲属所在地的普通航班经济舱机票、船票或火车票的费用以及实际支出的合理住宿费,本公司承担的住宿费标准为每日不超过800元人民币,本公司对该项责任承担的费用总额最高以保险单上载明的相应的保险金额为限。
(四)亲属慰问探访
经救援服务机构的授权医生与主治医生共同认定被保险人在境外的预计住院时间超过8日(不包括8日),根据被保险人的要求,经救援服务机构许可,该被保险人的一名成年直系亲属可以前往被保险人住院地点探视,本公司负责承担该名亲属一套往返被保险人住院地与亲属所在地的普通航班经济舱机票或其他更经济的交通方式的费用以及实际支出的合理住宿费,本公司承担的住宿费标准为每日不超过800元人民币,本公司对该项责任承担的费用总额最高以保险单上载明的相应的保险金额为限。
(五)紧急搜救
被保险人因遭受意外伤害事故并由此成为搜索、救援或寻找行动的目标,对于此项责任,本公司将承担相应的搜救费用,但最高以保险单上载明的相应的保险金额为限。
(六)安排并支付未满12周岁子女回国
如果被保险人因遭受意外伤害事故、突发急性病、紧急医疗转运或遭遇身故而导致随行未满12周岁(含)之未成年子女无人照料,救援服务机构安排被保险人未成年子女搭乘普通航班经济舱经最短路径返回中国境内,本公司负责承担一张单程经济舱机票的费用,但被保险人原有机票应交由本公司处理。必要时,救援服务机构将安排护送人员护送该未成年子女回国并由本公司负责承担相应的费用。
如被保险人所发生的本附加合同保险责任范围内的费用,已从其他商业保险保障计划等任何其他途径获得补偿或赔偿,本公司将按被保险人实际发生的费用扣除被保险人从其他途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金,即被保险人从包括本附加合同在内的各种途径获得的所有补偿或赔偿金额之和不超过被保险人实际发生的费用。
第七条 救援服务
在本附加合同保险期间内,被保险人在境外旅行期间遭受主合同及本附加合同约定的意外伤害或突发急性病时,可通过本公司的救援服务电话联系保险合同中约定的救援服务机构,救援服务机构及其授权医生将向被保险人提供下列医疗救援服务。
(一)电话医疗咨询
当被保险人在中国境外旅行时,如身体不适或遇到紧急医疗状况,可拨打救援服务电话得到救援服务机构授权医生的医疗咨询服务。
(二)医疗机构介绍和建议
根据被保险人要求及其身体状况、病情等,救援服务机构向被保险人介绍并推荐当地尽可能符合治疗要求的、经本公司审查认证或与救援服务机构有合作关系的医疗机构,包括医生、医院、诊所、牙医等,内容包括名称、地址、电话、专长、工作时间等。
(三)协助、安排就医住院
根据被保险人身体状况、病情等,救援服务机构协助被保险人在当地尽可能符合治疗要求的、经保险人审查认证或与救援服务机构有合作关系的医疗机构(医生、医院、诊所、牙医等)就医。如病情严重,救援服务机构协助安排该被保险人住院治疗。
(四)门诊预约
当被保险人在中国境外旅行时因遭受意外伤害事故或突发急性病需要就医寻诊时,在被保险人至少提前12小时拨打救援服务电话的前提下,救援服务机构尽力依据当地法律法规和医院的规章制度为被保险人安排在事发当地的网络医院内进行门诊预约。
(五)住院期间医疗费用的担保或垫付
当被保险人在中国境外旅行时因遭受意外伤害事故或突发急性病需要住院治疗时,如果被保险人持有的境外旅行保险合同涵盖了因该意外伤害事故或突发急性病导致的境外住院医疗费用补偿责任,救援服务机构在接到本公司的授意后,将在被保险人所持有合同的保险责任和保险金额范围内为被保险人住院期间的医疗费用提供担保或垫付。
(六)医疗翻译服务
如被保险人在境外医疗机构就医时因为语言不便,救援服务机构可提供免费的短时、紧急电话翻译服务。如被保险人要求寻找陪同翻译,救援服务机构可提供译员介绍及联系方式,但是服务提供者的最终选择应当由被保险人决定并自行承担费用。救援服务机构不对服务提供者的服务质量承担法律责任。
(七)递送必需药物和医疗用品
在有医疗必要的情况下,救援服务机构尽力协助安排为被保险人递送该被保险人护理、治疗所必需的而在该被保险人所在地无法获得的药物、药品及医疗用品。药物、药品或医疗用品的递送须遵守当地的法律规定。
前述药物、药品及医疗用品的成本及其递送的费用需由被保险人自行承担。
救援服务机构将尽力在最短的时间内递送该药物。但是,救援服务机构不对使用的运输公司所花的时间负责,也不确保能获得该药物。
(八)紧急口讯传递
被保险人发生紧急情况或伤病事故时,救援服务机构按被保险人的要求将情况尽快通知其亲属或雇主。
(九)旅行信息咨询服务
被保险人可在旅行前和旅行中联络救援服务机构获得护照和签证、当地疫苗接种的要求和需要、天气、当地语言、汇率信息。
(十)大使馆、领事馆信息
根据被保险人要求,救援服务机构可提供中国驻旅行目的地国家大使馆、领事馆的电话、地址及旅行目的地国家驻中国大使馆、领事馆的电话、地址。
(十一)行李延误、遗失援助
当被保险人搭乘商业航班旅行时,如在旅途中丢失或延误行李,救援服务机构可介绍相关部门如航空公司、海关等,以协助被保险人找回行李。
(十二)护照遗失援助
如被保险人在境外旅行时其重要的身份证件如护照、旅行证件等遗失或被盗,救援服务机构可向被保险人提供与补发手续相关的信息,并介绍适当的部门或机构以便补发相关文件。
(十三)重新安排旅行计划
如被保险人因紧急情况不能按原计划的线路继续旅行,救援服务机构可协助被保险人重新安排航班、酒店及旅行计划。被保险人应自行承担因此发生的费用。
(十四)协助安排酒店住宿
被保险人在境外住院时,如需亲友的陪同,救援服务机构可协助安排该亲友在境外的酒店住宿。
(十五)紧急电话翻译服务/介绍当地翻译服务
被保险人在境外旅行途中遇紧急情况时,可拨打救援服务机构的电话得到免费的短时、紧急的电话翻译服务。救援服务机构也可协助介绍当地翻译,包括地址、电话和工作时间等信息,但雇佣翻译的费用需由被保险人自行承担。
(十六)紧急法律援助
在被保险人的要求下,救援服务机构可协助介绍当地的律师事务所,甚至协助安排保释等,费用需由被保险人承担。
(十七)紧急文件递送
在被保险人要求时,救援服务机构将协助安排将紧急文件递送给被保险人的亲友或同事,相关递送费用由被保险人自行承担。
第八条 责任免除
一、主合同项下的各项责任免除适用于本附加合同;
二、因下列原因或情形造成损失、费用的,本公司不承担给付医疗费用保险金责任:
(1)既往疾病(见释义11)、慢性病、精神病、性传播疾病、感染艾滋病病毒或患艾滋病(见释义12)、遗传性疾病、先天性疾病或缺陷、先天性畸形、变异、染色体异常;
(2)在旅程开始前可以预见的受保前已存在疾病的恶化;
(3)怀孕、分娩、流产、不孕症、避孕及绝育手术;
(4)药物过敏或其他医疗行为导致的伤害;
(5)由于服用酒精饮料、毒品、麻醉剂、镇静剂、安眠药或其他麻醉性物品所导致的精神疾病或意识不清所引发的疾病;
(6)投保人的故意行为;
(7)被保险人自伤、自杀、犯罪或拒捕;
(8)被保险人违背医嘱而进行旅行;
(9)被保险人旅行的目的就是寻求或接受医疗;
(10)被保险人开始旅程的时候已经知道如果旅程按计划进行其必须出于医学原因接受由医生要求的医学治疗或其他治疗(如透析);
(11)被保险人在其国籍所在的或其拥有永久居留资格的国家或地区期间;
(12)非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术的费用,以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形的费用;
(13)非因意外伤害而进行的视力矫正的费用,以及因矫正视力而作的眼科验光检查的费用;
(14)购买或修复心脏起搏器、义肢、视力辅助工具的费用;
(15)常规体检、预防性治疗、针灸治疗、接种疫苗、按摩、火山泥浴服务的费用;
(16)美容手术、外科整形或预防性手术等非必须紧急治疗的手术费用;
(17)救援服务机构的授权医生认为被保险人可以在返回中国境内后进行的非紧急治疗的费用;
(18)任何非紧急性住院,或者已做住院安排但救援服务机构的授权医生认为可以等到被保险人返回中国境内后再进行的住院的费用;
(19)护理和看护费用;
(20)心理分析、精神疗法、催眠费用。
三、因下列原因或情形造成损失、费用的,本公司不承担紧急救援责任并不承担所发生的费用:
(1)既往疾病、慢性病、精神病、性传播疾病、感染艾滋病病毒或患艾滋病、遗传性疾病、先天性疾病或缺陷、先天性畸形、变异、染色体异常;
(2)在旅程开始前可以预见的受保前已存在疾病的恶化;
(3)怀孕、分娩、流产、不孕症、避孕及绝育手术;
(4)药物过敏或其他医疗行为导致的伤害;
(5)由于服用酒精饮料、毒品、麻醉剂、镇静剂、安眠药或其他麻醉性物品所导致的精神疾病或意识不清所引发的疾病;
(6)投保人的故意行为;
(7)被保险人自伤、自杀、犯罪或拒捕;
(8)被保险人违背医嘱而进行旅行;
(9)被保险人旅行的目的就是寻求或接受医疗;
(10)被保险人开始旅程的时候已经知道如果旅程按计划进行其必须出于医学原因接受由医生要求的医学治疗或其他治疗(如透析);
(11)被保险人在其国籍所在的或其拥有永久居留资格的国家或地区期间;
(12)条款或保险单中列明应由被保险人自行承担的费用;
(13)救援服务机构以外的其他任何第三方需收取的费用;
(14)被保险人自行与救援服务机构达成的本附加合同约定以外的其他服务的费用。
第三部分 保险费的交纳
第九条 保险费交纳
本附加合同的保险费由投保人在投保时一次交清。
第四部分 申请保险金
第十条 受益人
除另有约定外,本附加合同的保险金受益人为被保险人本人。
第十一条 保险事故的通知
发生保险事故后,被保险人应立即通过本公司提供的救援服务电话联系本公司的授权救援服务机构,并且应在救援服务机构指定的医疗机构就医或在救援服务机构的安排下就医,或遵照救援服务机构的批准和安排进行医疗运送或送返、进行搜救或救助,被保险人亲属出发前需得到救援服务机构的许可。在异常紧急情况下,被保险人因身体状况危急须急救而暂时无法与救援服务机构取得联系的,应在恢复行动能力后立即通知救援服务机构。如果被保险人未能遵守前述义务,救援服务机构有权中止服务,且本公司不负责承担任何费用。
被保险人故意或因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任。被保险人未及时通知导致的扩大的损失,本公司不承担给付保险金责任。
第十二条 保险金的申请
保险金受益人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
(1)保险合同;
(2)受益人的有效身份证件;
(3)本附加合同承保的相关费用(如交通费用、住宿费用、丧葬费用等)的正式发票或有效收据;
(4)医院出具的医疗费用原始发票、医疗费用结算清单;
(5)被保险人发生保险事故的证明,如公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明、被保险人户籍注销证明,医院出具的被保险人病历记录及主治医师出具的病重和预计住院时间的证明等;
(6)被保险人的旅行交通票据(如机票、车票等)、酒店住宿票据、旅游团费单据等旅行证明;
(7)与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
如果委托他人代为申请,除上述证明和资料外,还须提供授权委托书、受托人有效身份证件等相关证明文件。
受益人或继承人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,由其监护人代表其申请领取保险金,监护人必须提供受益人或继承人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明和监护人享有合法监护权的证明。
以上证明和资料不完整的,本公司将一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
第十三条 保险事故鉴定
被保险人应允许本公司对保险事故的原因、经过、损失程度进行合理的调查,如实提供相关的信息和文件,并在需要的情况下授权或允许其主治医生回答本公司、救援服务机构、授权医生所要求提供的信息。被保险人不履行前述义务导致的本公司无法核定的损失,本公司不承担给付保险金责任。
第五部分 投保人享有的其他权益
第十四条 解除合同
投保人可以解除本附加合同,需提出解除合同申请并向本公司提供下列资料:
1、保险合同;
2、投保人的有效身份证件。
自本公司收到解除合同申请书及上述资料之日起,本附加合同终止。本公司自收到解除合同申请之日起30日内向投保人按比例退还本附加合同的未满期净保险费(见释义13)。但如果本附加合同解除前已发生保险金给付或已发生约定的保险事故应当给付保险金的,本公司不退还本附加合同的未满期净保险费。
投保人解除保险合同会遭受一定的损失。
第六部分 其他相关重要事项
第十五条 合同效力终止
发生下列情况之一时,本附加合同效力终止:
一、主合同终止;
二、被保险人身故;
三、本附加合同保险期间届满;
四、本附加合同约定的其他终止情况。
第七部分 释义
第十六条 释义
1、本公司:是指德华安顾人寿保险有限公司。
2、境外:为本附加合同目的,指中华人民共和国大陆地区以外的地区,包括香港、澳门及台湾地区。
3、旅行:指被保险人为休闲、娱乐、游览、度假、探亲访友、购物或参加会议离开其常住地的行为,不包括就医、疗养。
4、意外伤害:指因外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因而直接且单独的致使身体受到伤害的客观事件。
5、突发急性病:指被保险人在保险生效之前未曾接受治疗或诊断、在旅行期间突然发生的、并且必须立即接受治疗方能避免身体或生命伤害的疾病,不包括既往疾病、慢性病、精神病、精神分裂、艾滋病、性传播疾病、遗传性疾病、先天性疾病或缺陷、先天性畸形、牙齿治疗(但因意外伤害事故导致的必须进行的牙科门诊治疗不在此限)、预防性手术等非必须紧急治疗的手术、器官移植。
6、救援服务机构:指本公司在保单上载明的救援机构。
7、社会医疗保险:指包括公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险等政府举办的基本医疗保险项目。
8、住院:是指被保险人确因临床需要,正式办理入院及出院手续,并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程,但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院,以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。
9、其他途径:指互助基金、福利机构、保险公司(含本公司)、工作单位或对其承担民事责任的第三人。
10、所支出的、必须且合理的住院医疗费用:指被保险人在住院期间发生的符合当地社会医疗保险可报销范围内的费用。药品种类、医疗材料、检查项目、服务设施项目等范围参照当地社会医疗保险部门制定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》等规定执行。
11、既往疾病:指在本附加合同生效之前已经确诊,或虽未经确诊但已经出现典型症状或已接受治疗,或合同生效后确诊的疾病根据相关诊治资料说明或在医学上判定无法在保险合同开始后的短期内形成的疾病或症状。
12、感染艾滋病病毒或患艾滋病:艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
13、未满期净保险费:其计算公式为:“保险费×(1-35%)×(1-经过天数/本附加合同保险期间内所包含的天数)”,经过天数不足一天的不计,保险期间内所包含天数不足一天的不计。“经过天数”是指本附加合同从生效之日至终止之日实际经过的天数。