在本条款中,“您”指投保人,“我们”指在保险单上签章的安达保险有限公司,“本合同”指您与我们之间订立的“安达母婴综合医疗保险合同”。请仔细阅读保险条款全文,特别是责任免除部分的规定。
1.您与我们订立的合同
1.1合同构成
本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议,包括保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他约定您和我们之间权利义务关系的书面文件。
1.2合同成立及生效
您提出保险申请且我们同意承保,本合同成立。
本合同自我们同意承保、收取首期保险费并应签发保险单开始生效,具体生效日以保险单记载的日期为准。
1.3被保险人资格
本合同的被保险人包含第一被保险人和第二被保险人。我们接受的第一被保险人须同时符合下列条件:
(1)投保时年龄为20至45周岁(见9.1);
(2)未怀孕或者已怀孕但孕周未满28周、且身体健康的女性。
您为第一被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时,我们接受的第二被保险人为本保单年度内第一被保险人所分娩之活产新生儿(见9.2)。
您为第一被保险人连续投保本保险的,我们接受的第二被保险人为本保单年度及续保的保单年度内第一被保险人所分娩之活产新生儿。
1.4保险期间和续保
本合同的保险期间为1年,除合同另有约定外,自本合同生效日起,至合同约定的保险单满期日止。
您可于每个保险期间届满时,根据我们的续保通知向我们缴纳续保保险费,若我们接受续保,则本合同延续有效1年。
2.我们提供的保障
2.1保险金额
本合同的保险金额由您和我们双方约定,并在保险单中载明。若该金额发生变更,则以变更后的金额为保险金额。
2.2保险责任
本合同的保险责任包括妊娠身故和严重先天畸形(见后文定义),可选择其中任意一项投保或同时投保,保险金额应在投保单及保险单上分别列明。
(一)妊娠身故
在保险期间内,第一被保险人于分娩过程中、分娩当次住院期间或自分娩之日起五日内(含分娩当日)身故的,我们按妊娠身故保险金额给付妊娠身故保险金,本合同终止。
(二)严重先天畸形
在保险期间内,第二被保险人自被分娩之日起(含分娩当日)30日后仍生存的,且经医院(见9.3)确诊初次发生本合同所定义的严重先天性畸形(无论一种或者多种)疾病,我们按严重先天畸形保险金额给付第二被保险人严重先天性畸形保险金,本合同终止。
若多名第二被保险人自被分娩之日起(含分娩当日)30日后仍生存,且经医院确诊发生本合同所定义的严重先天性畸形(无论一种或多种)疾病,我们将按实际患严重先天性畸形人数给付严重先天性畸形保险金,本合同终止。
2.4责任免除及注意事项
(一)下列情形发生保险事故(见9.4)的,我们不承担给付保险金的责任:
(1) 第一被保险人投保时年龄为小于20周岁或大于45周岁;
(2) 第一被保险人投保时已怀孕且孕周已满或超过28周;
(3) 第一被保险人患遗传性疾病(见9.5),先天性畸形、变形或者染色体异常(见9.6);
(4) 第一被保险人或第二被保险人感染艾滋病毒、患艾滋病(见9.7)或者患有性病;
(5) 投保人或者第一被保险人于本合同订立时已知悉第二被保险人于分娩前已患有先天性畸形;
(6) 第一被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射处方药物;
(7) 第一被保险人醉酒(见9.8),主动吸食、注射毒品(见9.9)或服用影响行为能力的相关药品或管制药品(见9.10)。
(8) 第一被保险人违反《中华人民共和国婚姻法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》或者计划生育政策;
(9) 第一被保险人为任何国家或国际组织认定的恐怖分子或恐怖组织成员,或非法从事毒品、核武器、生物或化学武器交易人员;
(10) 战争(无论宣战与否)、内战、军事行动、恐怖活动、暴乱或其它类似的武装叛乱期间。
(二)下列原因导致保险事故发生的,我们不承担给付保险金的责任:
(1) 投保人及第一被保险人的故意行为;
(2) 第一被保险人自杀,但第一被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(3) 任何生物、化学、原子武器、原子能或核能爆炸、辐射或污染。
(三)其他注意事项:
我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。
(1) 如果您故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本合同。
(2) 如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
(3) 如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但会退还保险费。
(4) 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。
(5) 您在申请投保时,应将与有效身份证件相符的第一被保险人的出生日期在投保单上填明。您申报的第一被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的,我们有权解除本合同。对于解除本合同的,本合同自解除之日起终止,我们向您退还保险单的未满期净保费(见9.11)。对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任。我们行使合同解除权适用第6.1条“合同解除权的限制”的规定。
(6) 您或第一被保险人可以变更妊娠身故保险金受益人,但需书面通知我们,由我们在本合同上批注或附贴批单。对因妊娠身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,我们不承担任何责任。
(7) 您、被保险人或者受益人应在知道保险事故发生后十日内通知我们。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分,不承担给付保险金责任。
(8) 贸易制裁法律的遵守:如果由于贸易或经济制裁或其它类似法律禁止我们、我们的母公司或最终控股公司提供本保险的承保范围,在禁止范围内本保险即不适用。
(9) 如果由于贸易或经济制裁或其它类似法律禁止我们、我们的母公司或最终控股公司提供本保险的承保范围,在禁止范围内本保险即不适用。
3.保险金的申请
3.1受益人
本合同的受益人包括:
(一)妊娠身故保险金受益人
订立本合同时,您或第一被保险人可指定一人或数人为妊娠身故保险金受益人。妊娠身故保险金受益人为数人时,您或第一被保险人应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。您指定受益人时须经第一被保险人同意。第一被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。
(二)严重先天畸形保险金受益人
除另有约定外,本合同严重先天畸形保险金的受益人为第一被保险人。
第一被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由我们依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
(1) 没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
(2) 受益人先于第一被保险人死亡,没有其他受益人的;
(3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人故意杀害第一被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。
3.2保险事故通知
您、被保险人或者受益人应在知道保险事故发生后十日内通知我们。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力(见9.12)而导致的迟延。
3.3保险金申请
在申请保险金时,请按照下列方式办理:
(一) 妊娠身故保险金申请
由受益人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
(1) 第一被保险人的有效身份证件(见9.13)
(2) 受益人的有效身份证件以及与第一被保险人关系证明(如结婚证、户口本等);
(3) 妊娠证明、就诊病历;
(4) 身故证明;
(5) 受益人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
(二)严重先天畸形保险金申请
由受益人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
(1) 受益人的有效身份证件;
(2) 第二被保险人的出生医学证明;
(3) 医疗病历或出院小结;
(4) 由医院专科医生出具的第二被保险人的疾病诊断证明书,以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告;
(5) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。
3.4保险金给付
我们收到保险金给付申请户以及完整的索赔证明和资料后,应当及时作出是否属于保险责任的核定。情形复杂的,而我们未能在三十日内作出核定的,我们将通知受益人所需合理的核定期间,并在通知的合理期间内作出核定。
我们应当将核定结果通知受益人;对属于保险责任的,在与受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,我们应当按照约定履行给付保险金的义务。我们依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
我们自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;我们最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
3.5诉讼时效
受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
4.保险费的交纳
4.1保险费的交纳
除合同另有约定外,您应于约定的缴费日期足额缴纳保险费。我们在本合同下承担任何保险责任须以您已经实际足额支付全部保险费为前提。如果您未能按期缴纳保费,我们有权按照本合同约定和相关法规解除本合同。
5.合同解除
5.1合同解除
您可以书面形式通知我们解除合同,并提供下列证明文件和资料:
(1) 保险合同解除申请书;
(2) 您的有效身份证件;
(3) 除上述文件外,您须提供表明被保险人知悉退保事宜的有效证明。
自我们接到保险合同解除申请书之日的次日零点起,本合同的效力终止。我们收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。如果解除时,本合同项下仍有尚未赔偿结案的保险事故,我们可在赔偿结案后再向投保人退还未满期保险费。
6.如实告知
6.1合同解除权的限制
前条规定的合同解除权,自我们知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。
7.其他事项
7.1合同内容变更
您和我们可以协商变更合同内容。您可根据我们的规定申请变更本合同内容,经我们同意并记录及批注后生效。
合同内容发生变更时,您应及时告知第一被保险人。
7.2联系方式变更
为了保障您的合法权益,您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时,请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们,我们按本合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知,均视为已送达给您。
7.3效力终止
当发生下列情形之一时,本合同效力终止:
(1) 第一被保险人身故;
(2) 续保时第一被保险人年满46周岁;
(3) 本合同中列明的其他合同解除的情形。
7.4争议处理
因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
8.严重先天畸形定义
本合同承保的严重先天畸形包括:
8.1脊柱裂或颅裂
指脊椎或颅骨不完全闭合,导致脊髓脊膜突出,脑(脊)膜突出或脑膨出,合并大小便失禁,部分或完全性下肢瘫痪或畸形等神经学上的异常,但不包括由X线摄片发现的没有合并脊椎脊膜突出或脑(脊)膜突出的隐性脊椎裂,以及由头颅X线摄片发现的颅骨缺失没有无隆起包块和神经症状的隐性颅裂。
8.2先天性脑积水
指因进行性脑脊髓液积存在脑室而导致的致命性疾病,需采取植入外插引流管方式治疗。
8.3先天性室间隔缺损
指因心室间隔发育不全而形成的左右心室间的异常交通,在心室水平产生左向右分流的先天性心脏病,须经儿童心脏科医生明确诊断,且需要提供超声心动图或心导管或心血管造影检查结果。
8.4法乐氏四联症
指因心脏的解剖学异常,导致右心室流出道梗阻引起的紫绀型先天性心脏病。须由超声心动、或核磁共振检查(MRI)、或心血管造影等影像学检查证实,同时存在以下四种心脏病理或心脏结构改变:
(1)右心室流出道狭窄(肺动脉狭窄);
(2)室间隔缺损;
(3)主动脉骑跨于左右心室;
(4)右心室肥厚。
8.5完全性大动脉转位
指因胚胎发育异常导致大动脉位置及它们与心室连接不一致的先天性心脏病,经超声心动或心导管及心血管造影检查证实:主动脉位于前方,起于右心室,接受体循环的经脉血;肺动脉位于后方,起于左心室,接受经肺循环氧和的动脉血。
8.6先天性食管闭锁或食管气管瘘
先天性食管闭锁是指因发育异常造成的食管通道不连贯,须经X线胃管检查或X线造影检查证实,存在下列情况之一者:
(1)食管闭锁,近端或远端或远近端为盲端,无瘘;
(2)食管闭锁,近端或远端或远近端为盲端,有瘘与气管相通;
(3)无食管闭锁,但有瘘与气管相通。
8.7唇腭裂
指一种常见的出生缺陷,可以分为单纯唇裂、唇裂伴随腭裂两种情况,须经专科医师明确诊断,并已行修补手术。单纯唇裂不在保障范围内。
8.8先天性肛门闭锁
指先天性会阴部肛门缺如,是消化道畸形中最常见的疾病,须经专科医师明确诊断,且已行肛门直肠成形术。低位直肠肛管畸形不在保障范围内。
9.其他释义
9.1周岁
指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。
9.2活产新生儿
指妊娠满28周及以上(如孕周不清楚,可参考出生体重达1000克及以上),娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项生命体征之一的新生儿。
9.3医院
指中华人民共和国境内(港、澳、台地区除外)合法经营的二级以上(含二级)公立医院,但不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似的医疗机构。
9.4保险事故
指本合同中约定的保险责任范围内导致保险金给付责任的事故。
9.5遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
9.6先天性畸形、变形或染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
9.7感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
9.8醉酒
每100毫升血液中酒精含量达到和超过80毫克即为醉酒。
9.9毒品
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
9.10管制药品
指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。
9.11未满期净保费
指我们应退还的剩余保险期间的保险费,未满期保险费按照以下公式计算:
未满期保险费=保险费×(剩余保险期间天数/保险期间天数)×(保险金额总额-累计赔偿金额)/保险金额
其中,累计赔偿金额是指在实际保险期间内,我们已支付的保险赔偿金和已发生保险事故但还未支付的保险赔偿金之和。
9.12不可抗力
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
9.13有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
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安达家庭人身意外伤害保险条款
请仔细阅读保险条款全文,特别是以粗体标注的免除保险人责任的规定。
在本条款中,“您”指投保人,“我们”、“本公司”均指在保险单上签章的安达保险(中国)有限公司,“本合同”指您与我们之间订立的“家庭人身意外伤害保险合同”,“被保险人”指符合本合同第1.3条“被保险人资格”规定的投保人本人、法定配偶与未成年子女。
1.您与我们订立的合同
1.1合同构成
本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议,包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他约定您和我们之间权利义务关系的书面文件。
阅读指引和条款目录仅供辅助理解使用,不构成保险合同的组成部分。
1.2合同成立及生效
您向我们提出保险申请,并支付到期保险费,且我们同意承保,本合同成立。本公司应签发保险单作为承保的凭证。
本合同的生效日期以保险单记载的日期为准。保险单年度、保险费约定交纳日、保险单满期日均以该日期计算。
1.3被保险人资格
投保人为本合同的主被保险人,且其在首次投保本保险时应为年满18周岁(见释义8.1)至65周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。如果投保人按照本合同第2.1条的规定连续续保本合同,则本合同最长可续保至主被保险人年满80周岁后的首个保险单满期日。
本合同的保险期间内,主被保险人不满65周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的法定配偶及最多不超过两名不满18周岁、身体健康的未成年子女自下述日期(以较迟者为准)起自动成为本合同的附加被保险人:
(1)本合同的保险期间开始之日;或
(2)其成为主被保险人的法定配偶之日或者主被保险人的子女出生满30天后。
主被保险人在保险期间内结婚或生育子女的,应当书面通知保险人。如果主被保险人有两名以上未成年子女的,其可以指定其中两名未成年子女作为附加被保险人;如未指定的,则按照主被保险人在本合同下为其不同未成年子女提出理赔的顺序确定属于附加被保险人的未成年子女。依前款规定指定或确定的作为附加被保险人的未成年子女,在保险期间内不得变更。
上述附加被保险人自根据法律规定不再属于主被保险人法定配偶或未成年子女之日起,不视为本合同下的被保险人。
本保险合同不承保任何国家或国际组织认定的恐怖分子或恐怖组织成员,或非法从事毒品、核武器、生物或化学武器交易人员。
2.我们提供的保障
2.1保险期间和续保
本合同的保险期间为1年,除合同另有约定外,自本合同生效日起,至合同约定的保险单满期日止。
您可于每个保险期间届满时,根据我们的续保通知向我们交纳续保保险费,若我们同意,则本合同延续有效1年。
本合同的续保保险费以续保时被保险人的职业和工种为基础,按当时我们核定费率计算。
2.2保险责任
在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害(见释义8.4)事故导致身故或残疾的,我们依照下列约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过保险金额。
(一)身故保险责任
在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内(含第一百八十日)因该事故身故的,我们按保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,我们按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还我们给付的身故保险金。
被保险人身故前保险人已给付本条第(二)款约定的残疾保险金的,身故保险金应扣除本条第(二)款已给付的保险金。
(二)残疾保险责任
在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起一百八十日内(含第一百八十日)因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(简称《伤残评定标准》)所列残疾之一的,我们按《伤残评定标准》所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如自该事故发生之日起第一百八十日日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。
(1)若被保险人因同一意外事故导致两处或两处以上伤残,而几处伤残项目所属等级不同时,以最严重伤残等级项目作为给付意外伤残保险金的计算基础;若两处或两处以上伤残项目所属等级相同,则在该相同伤残等级的基础上晋升一级(最高晋升至第一级)作为给付意外伤残保险金的计算基础。
(2)若被保险人在本合同有效期内曾因之前的意外事故导致同一部位的伤残,并领有意外伤残保险金给付,而本次伤残项目所属等级较严重,则按给付比例差额给付意外伤残保险金;若本次伤残项目所属等级较轻或与之前的相当,则本公司不再给付意外伤残保险金。
我们对被保险人所负给付上述各项保险金的责任以保险合同所载被保险人的保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到保险金额时,本保险合同对被保险人在该项保障下的保险责任终止。
2.3无民事行为能力人和未成年人投保限制
您不得为无民事行为能力人投保本保险,本公司对此不予承保。父母为其未成年子女投保的,不受前述规定限制。为未成年子女投保的人身保险,因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额,身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。
2.4免除责任
因下列原因造成被保险人身故或残疾的,我们不承担给付保险金责任:
(1)投保人的故意行为;
(2)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(3)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(4)被保险人犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(5)被保险人醉酒(见释义8.5);
(6)被保险人服用、吸食、注射毒品或服用影响行为能力的相关药品或管制药品(见释义8.6);
(7)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(8)被保险人妊娠、流产、分娩(但因遭受意外伤害所致不在此限);
(9)被保险人受细菌、病毒或寄生虫感染(但因意外伤害事故致伤口感染者除外),或被保险人中暑、药物过敏、食物中毒;
(10)被保险人猝死;
(11)被保险人因精神错乱或失常而导致的意外;
(12)被保险人因接受检查、麻醉、整容手术及其它内外科手术、药物治疗等导致的事故;
(13)被保险人先天性畸形;
(14)本保险合同生效前已存在的受伤及其并发症;
(15)被保险人因意外事故、自然灾害以外的原因失踪而被法院宣告死亡的;
(16)任何生物、化学、原子武器、原子能或核能爆炸、辐射或污染。
被保险人在下列期间遭受伤害导致身故或残疾的,我们也不承担给付保险金责任:
(1)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证(见释义8.7)驾驶,或驾驶无有效行驶证(见释义8.8)的机动交通工具期间,或无有效操作证操作施工设备期间;
(2)被保险人非法搭乘交通工具或搭乘未经当地相关政府部门登记许可的交通工具期间;
(3)被保险人置身于任何飞机或空中运输工具(以乘客身份搭乘民用或商业航班者除外)期间;
(4)被保险人于海军、空军、陆军服军役或以警察身份执行任务期间;
(5)被保险人从事采矿业、地下作业、山洞作业、水上作业、五米以上高处作业的职业活动期间;
(6)被保险人因受酒精、毒品、管制药品的影响期间;
(7)被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)(见释义8.9)期间;
(8)被保险人从事潜水(见释义8.10)、跳伞、滑水、滑雪、轮滑、滑板、滑板车、滑翔翼、攀岩(见释义8.11)、探险活动(见释义8.12)、武术比赛(见释义8.13)、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、拳击的比赛、特技(见释义8.14)表演、赛马、赛车、各种车辆表演、车辆竞赛或练习、驾驶卡丁车;
(9)被保险人参加任何职业或半职业的体育运动;
(10)战争(无论宣战与否)、内战、军事行动、恐怖活动、暴乱或其它类似的武装叛乱期间。
若由于上述情形导致的被保险人死亡,我们将向投保人退还未满期净保费(见释义8.15)。
3.保险金的申请
3.1受益人
本保险合同的受益人包括:
(一)身故保险金受益人
订立本保险合同时,您或被保险人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,您或被保险人应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。您指定受益人时须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。
被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由我们依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
(1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
(2)受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;
(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。
您或被保险人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知我们,由我们在本保险合同上批注或附贴批单。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,我们不承担任何责任。
受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。
(二)残疾保险金受益人
除另有约定外,本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。
3.2保险事故通知
您、被保险人或者保险金受益人应在知道保险事故(见释义8.3)发生后十日内通知我们。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力(见释义8.16)而导致的迟延。
3.3保险金申请
保险金申请人(见释义8.17)向我们申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致我们无法核实该申请的真实性的,我们对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)身故保险金申请
(1)保险金给付申请书;
(2)保险金申请人的户籍证明或身份证明复印件;
(3)公安部门或我们认可的医疗机构(见释义8.18)出具的被保险人死亡的书面证明或验尸报告;
(4)如被保险人为宣告死亡,保险金申请人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
(5)公安部门出具的被保险人户籍注销证明;
(6)法律法规授权的有关部门出具的意外伤害事故证明;
(7)被保险人继承人作为保险金申请人索赔时,需提供公证机构出具的证明其具备保险金请求权及所享份额等事宜的公证文件;
(8)附加被保险人身故的,需提供证明其符合第1.3条“被保险人资格”规定的证明文件;
(9)其它与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
(二)残疾保险金申请
(1)保险金给付申请书;
(2)被保险人的户籍证明或身份证明复印件;
(3)保险金申请人的户籍证明或身份证明复印件;
(4)经司法行政机关审核登记、并取得《司法鉴定许可证》的或经保险人与被保险人或您协商同意的鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书;
(5)法律法规授权的有关部门出具的意外伤害事故证明;
(6)我们认可的医疗机构所出具的医疗诊断证明书(包括但不限于诊断全称、病历和治疗过程)、医疗记录、住院证明正本;
(7)附加被保险人发生保险事故的,需提供证明其符合第1.3条“被保险人资格”规定的证明文件;
(8)其它与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
(三)境外出险申请
境外出险除须按照本条(一)至(二)款约定提供相应索赔申请文件外,凡由境外机构或人员出具的文件必须经境外出险地合法公证机构对文件的有效性及真实性进行公证,并经中国驻当地所在国使领馆认可。
以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知保险金申请人补充提供有关证明和资料。
3.4保险金给付
我们收到保险金申请人的给付保险金的请求以及完整的索赔证明和资料后,应当及时作出是否属于保险责任的核定。情形复杂的,而我们未能在三十日内作出核定的,我们将通知保险金申请人所需合理的核定期间,并在通知的合理期间内作出核定。
我们应当将核定结果通知保险金申请人;对属于保险责任的,在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,我们应当按照约定履行给付保险金的义务。我们依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
我们自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;我们最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
3.5诉讼时效
保险金申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
4.保险金额和保险费的交纳
4.1保险金额
保险金额是我们承担给付保险金责任的最高限额,且保险金额是所有被保险人共用的保险金额,而非各个被保险人单独享有的保险金额。
保险金额由您和我们双方约定,并在保险单中载明。若金额发生变更,则以变更后的金额为保险金额。
4.2保险费的交纳
您应该按照合同约定向我们交纳保险费。
保险费以被保险人的职业或工种为基础,依据保险金额与保险费率计收,并于保险单上载明。除合同另有约定外,您应于约定的缴费日期足额缴纳保险费。本公司在本合同下承担任何保险责任须以您已经实际足额支付全部保险费为前提。如果您未能按期缴纳保费,我们有权按照本合同约定和相关法规解除本保险合同。
5.合同解除
5.1合同解除
您可以书面形式通知我们解除合同,并提供下列证明文件和资料:
(1)保险合同解除申请书;
(2)保险单原件;
(3)保险费交付凭证原件;
(4)您的有效身份证件(见释义8.2);
(5)除上述文件外,您须提供表明被保险人知悉退保事宜的有效证明。
自我们接到保险合同解除申请书之日的次日零点起,本保险合同的效力终止。我们收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。如果解除时,本合同项下仍有尚未赔偿结案的保险事故,我们可在赔偿结案后再向投保人退还未满期保险费。
6.如实告知
6.1明确说明与如实告知
订立本合同时,我们应向您说明本合同的内容。
对保险条款中免除我们责任的条款,我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本合同。
如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。
6.2本公司合同解除权的限制
前条规定的合同解除权,自我们知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。
7.其他事项
7.1年龄错误
您在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明,如果发生错误按照下列方式办理:
(1)您申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的,我们有权解除本合同。对于解除本合同的,本合同自解除之日起终止,我们向您退还保险单的未满期净保费。对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任。我们行使合同解除权适用第6.2条“本公司合同解除权的限制”的规定;
(2)您申报的被保险人年龄不真实,致使您实付保险费少于应付保险费的,我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故,在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付;
(3)您申报的被保险人年龄不真实,致使您实付保险费多于应付保险费的,我们会将多收的保险费退还给您。
7.2职业或工种变更
被保险人变更其职业或工种时,您或被保险人应于10日内以书面形式通知我们。职业或工种变更时,我们依以下约定处理:
(1)被保险人所变更的职业或工种依照我们职业分类其危险程度降低时,我们自接到通知之日起,按其差额退还未满期净保费;
(2)被保险人所变更的职业或工种依照我们职业分类其危险程度增加时,我们自接到通知之日起,按其差额增收未满期净保费;
(3)被保险人所变更的职业或者工种依照我们职业分类在本合同拒保范围内的,我们对该被保险人所承担的保险责任自接到通知之日起终止,并按约定退还未满期净保费;
(4)被保险人的职业或工种变更之后,依照我们职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知我们而发生保险事故的,我们按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但被保险人职业或工种变更之后在本合同拒保范围内的,我们不承担给付保险金责任。
7.3合同内容变更
您和本公司可以协商变更合同内容。您可根据我们的规定申请变更本合同内容,经我们同意并记录及批注后生效。
合同内容发生变更时,您应及时告知被保险人。
7.4地址变更的通知
为了保障您的合法权益,您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时,请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们,我们按本合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知,均视为已送达给您。
7.5争议处理
因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
7.6贸易制裁法律的遵守
如果由于贸易或经济制裁或其它类似法律禁止我们、我们的母公司或最终控股公司提供本保险的承保范围,在禁止范围内本保险即不适用。
8.释义
8.1周岁
以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
8.2有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
8.3保险事故
指本保险合同中约定的保险责任范围内导致保险金给付责任的事故。
8.4意外伤害
指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
8.5醉酒
每100毫升血液中酒精含量达到和超过80毫克即为醉酒。
8.6管制药品
指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。
8.7无有效驾驶证
被保险人存在下列情形之一者:
(1)在无驾驶证或驾驶证有效期已届满的情况下驾驶机动车;
(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
8.8无有效行驶证
指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具;
(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。
8.9患艾滋病或感染艾滋病病毒
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
8.10潜水
指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、运河等水域进行的水下活动。
8.11攀岩
指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等活动。
8.12探险活动
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为,如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。
8.13武术比赛
指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
8.14特技
指马术、杂技、驯兽等特殊技能。
8.15未满期净保费
指我们应退还的剩余保险期间的保险费,未满期保险费按照以下公式计算:
未满期保险费=保险费×(剩余保险期间整数月数/保险期间总月数)×(保险金额总额-累计赔偿金额)/保险金额
其中,累计赔偿金额是指在实际保险期间内,我们已支付的保险赔偿金和已发生保险事故但还未支付的保险赔偿金之和。
8.16不可抗力
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
8.17保险金申请人
指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
8.18认可的医疗机构
在中国境内(不包括香港、澳门、台湾)是指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或您与我们协商共同指定的医院或国内医疗机构。
在中国境外(包括港、澳、台)是指我们认可的根据所在国家法律规定合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构:
(1)主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、受伤的人并为其提供医疗护理和治疗;
(2)在一名或若干医生的指导下为病人治疗,其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊;
(3)维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗,并于机构内或由其管理的地方进行各种手术;或
(4)有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。
但不包括以下或类似的医疗机构:
(1)精神病院;
(2)老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;
(3)健康中心或天然治疗所、疗养或康复院;
(4)特需部、外宾病房。
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