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个人中高端医疗保险条款

‍(众安备-医疗【2016】主051号）‍

第一部分总则

第一条     合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条     合同的成立

投保人提出保险申请，经保险人（释义一）同意承保，本合同成立。

第三条     投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

第四条     被保险人

符合本合同的约定，身体健康，且能正常工作、生活的自然人，可作为本合同的被保险人。

第五条     受益人

除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第六条     保险责任

    （一）一般医疗保险金

    在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义二）事故或在等待期(释义三)后因患疾病(释义四)，在医院（释义五）接受治疗的，保险人依照下列约定给付保险金：

1.住院医疗费用

被保险人经中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上医院，或保险人认可的医院诊断必须住院（释义六）治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用（释义七），在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例赔付。住院医疗费用包括床位费（释义八）、膳食费（释义九）、护理费（释义十）、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费（释义十一）、治疗费（释义十二）、药品费（释义十三）、手术费（释义十四）等。

2.特殊门诊医疗费用

    被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上医院，或保险人认可的医院接受特殊门诊（不含特需门诊）治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的特殊门诊医疗费用，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例赔付。特殊门诊医疗费用包括：

（1）门诊肾透析费；

（2）门诊恶性肿瘤（释义十五）治疗费，包括化学疗法（释义十六）、放射疗法（释义十七）、肿瘤免疫疗法（释义十八）、肿瘤内分泌疗法（释义十九）、肿瘤靶向疗法（释义二十）治疗费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。

保险人对住院医疗费用和特殊门诊医疗费用的累计给付之和以本合同约定的一般医疗保险金的保险金额为限，当保险人累计给付金额达到本项保险金额时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。

    （二）恶性肿瘤医疗保险金

    在保险期间内，被保险人在等待期后因初次确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受治疗的，保险人首先按照第六条第（一）款的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人依照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金：

1.恶性肿瘤住院医疗费用

被保险人经中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上医院，或保险人认可的医院诊断必须住院治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例赔付。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。

2.恶性肿瘤特殊门诊医疗费用

被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上医院，或保险人认可的医院接受特殊门诊（不含特需门诊）治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的特殊门诊医疗费用，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例赔付。恶性肿瘤特殊门诊医疗费用包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。

保险人对恶性肿瘤住院医疗费用和恶性肿瘤特殊门诊医疗费用的累计给付之和以本合同约定的恶性肿瘤医疗保险金的保险金额为限，当保险人累计给付金额达到本项保险金额时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。

第七条     补偿原则和赔付标准

（一）本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

（二）本合同中所指免赔额均指年免赔额，指被保险人自行承担,本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金共用同一个免赔额。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

（三）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据保险单上单独约定的给付比例进行赔付。

（四）若投保人和保险人另有约定，则对于被保险人实际发生的医疗费用，保险人按照另行约定并在保险合同中载明的条件和方式进行给付。

第八条     责任免除

任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；被政府依法拘禁或入狱期间；

（三）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（四）被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；

（五）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证（释义二十一）驾驶或者驾驶无有效行驶证（释义二十二）的机动交通工具；

（六）被保险人受酒精或毒品的影响，或未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；

（七）被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病；被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病或症状；

（八）被保险人在非本合同约定的医院就诊发生的医疗费用；

 (九）被保险人在初次投保或非连续性投保的合同起保之日起一百二十天内接受扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗；

（十）被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）分类为精神和行为障碍的疾病）；

（十一）整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；

（十二）被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10））；

（十三）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；

（十四）牙科疾病及相关治疗，视力矫正手术，但因意外所致的不受此限；

（十五）被保险人因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

（十六）被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；被保险人从事或参加高风险运动，如：潜水（释义二十三）、滑水、冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩（释义二十四）、攀登海拔3500米以上的独立山峰、滑雪、武术（释义二十五）、摔跤、马术、赛马、赛车、特技（释义二十六）表演（含训练）、替身表演（含训练）、脱险表演（含训练）、探险（释义二十七）或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等等）；

（十七）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（释义二十八）；

（十八）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

（十九）核爆炸、核辐射或者核污染。

第九条     保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本合同的一般医疗保险金额和恶性肿瘤医疗保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

第十条     保险期间

除双方另有约定外，本合同保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。

第三部分保险人的权利和义务

第十一条  连续投保

本合同期满，投保人可向保险人申请连续投保本合同。连续投保不计算等待期。

本合同为非保证续保合同。投保人连续投保本合同须经保险人审核同意。连续投保时保险人有权根据医疗费用水平变化、本险种整体经营状况及被保险人年龄对费率进行调整。在投保人接受费率调整的前提下，保险人方可为投保人办理连续投保手续。

第十二条  提示和说明

订立本合同时，保险人会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十三条  保险单和保险凭证

本合同成立后，保险人将向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第四部分投保人、被保险人义务

第十四条  交费义务

除另有约定外，投保人应当在本合同成立时交清保险费。保险费交清前，本合同不生效，对保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

第十五条  如实告知

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

第十六条  住址或通讯地址变更告知义务

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第十七条  变更批注

在保险期间内，投保人需变更保险合同内容的，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本合同中批注。

第十八条  职业或工种的变更

被保险人变更其职业或工种时，投保人应于三十日内以书面形式通知保险人。若被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并退还未满期净保险费(释义二十九)。

被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险程度增加而未依前项约定通知而发生保险事故的，保险人按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。

第十九条  年龄的确定及错误的处理

被保险人的投保年龄，以法定身份证件登记的周岁（释义三十）年龄为准, 本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。若发生错误，保险人按照以下规定处理：

（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，保险人有权解除本合同，并向投保人退还未满期净保险费。

（二）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

（三）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人支付保险费多于应付保险费的，保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

第二十条  保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力（释义三十一）而导致的迟延。

第五部分保险金申请与给付

第二十一条  保险金的申请

保险金申请人（释义三十二）向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料：

（一）     保险金给付申请书

（二）     保险合同凭证

（三）申请人的有效身份证件

（四）支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料。

（五）申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

（六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

在保险人的理赔审核过程中，保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。此外，保险人应有权在法律允许情况下，要求尸检。此类检验费用由保险人承担。在拒赔的情形下，保险人将承担因投保人提供索赔要求所必需的证明、收据、信息和证据而产生的费用。

第二十二条  保险金的给付

保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，支付相应的差额。

保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第六部分保险合同的解除、终止和争议处理

第二十三条  合同的自动终止

发生下列情形时，本合同自动终止：

（一）保险合同期满；

（二）被保险人死亡；

（三）被保险人不再满足本合同的投保资格要求，但被保险人在保险期间起始日满足年龄资格要求的，在保险期间内保险责任不因其年龄的改变而自动终止。

第二十四条  合同的解除

在本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险合同凭据；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

投保人要求解除本合同，自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起，本合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还未满期净保险费。

第二十五条  合同的争议处理

因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向保险人所在地人民法院起诉。

与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

第二十六条  诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第七部分释义

一、保险人：

指众安在线财产保险股份有限公司

二、意外伤害：

指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

三、等待期：

    指自本合同生效日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在保险合同上载明。在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任。

四、疾病：

是指本合同签发之日起，经等待期（续保不受此限）后被保险人所患疾病或症状，但不包括本合同生效前、等待期内已接受或曾被医生建议需采取诊疗措施的任何疾病或症状。

五、医院：

是指经国家卫生部门审核的二级或以上的综合性或专科医院，但不包括作为诊所、康复、联合病房、家庭病床、护理、休养或戒酒、戒毒等医疗机构。该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及提供二十四小时的医疗与护理服务。

六、住院：

是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续。但不包括下列情况：

1、被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；

2、被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住；

3、被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；

4、被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或一天内住院不满二十四小时；但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；

5、被保险人住院体检；

6、挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。

七、必需且合理的住院医疗费用：

1、符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2、 医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：

    ① 治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

    ② 不超过安全、足量治疗原则的项目；

    ③ 由医生开具的处方药；

    ④ 非试验性的、非研究性的项目；

    ⑤ 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

八、床位费：

指被保险人使用的医院床位的费用。

九、膳食费：

指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用，但不包括购买的个人用品。

十、护理费：

指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。

十一、检查检验费：

指实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

十二、治疗费：

指以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等。

十三、药品费：

指实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及下列中药类药品：（1）主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，如花旗参，冬虫草，白糖参，朝鲜红参，玳瑁，蛤蚧，珊瑚，狗宝，红参，琥珀，灵芝，羚羊角尖粉，马宝，玛瑙，牛黄，麝香，西红花，血竭，燕窝，野山参，移山参，珍珠（粉），紫河车，阿胶，阿胶珠，血宝胶囊，红桃K口服液，十全大补丸，十全大补膏等；（2）部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸，海马，胎盘，鞭，尾，筋，骨等；（3）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。

十四、手术费：

指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

十五、恶性肿瘤：

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，其中不包含：

（1）原位癌；

（2）相当于Binet分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（5） TNM 分期为T1N0M0期或者更轻分期的前列腺癌；

（6）感染艾滋病病毒或罹患艾滋病期间所罹患恶性肿瘤。

十六、化学疗法：

指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。

十七、放射疗法：

十八、指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。

十八、肿瘤免疫疗法：

指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

十九、肿瘤内分泌疗法：

指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

二十、肿瘤靶向疗法：

指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

二十一、无有效驾驶证：

被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

二十二、无有效行驶证：指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

二十三、潜水：

指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。

二十四、攀岩：

指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

二十五、武术：

指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

二十六、特技：

指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

二十七、探险：

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。

二十八、艾滋病病毒或患艾滋病：

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。

艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

二十九、未满期净保险费：

除另有约定外，未满期净保险费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×（1-退保手续费率）。经过天数不足一天的按一天计算。退保手续费率由保险人和投保人在投保时约定，并在保险单上载明。

三十、周岁：

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

三十一、不可抗力：

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

三十二、保险金申请人：

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

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成年人重大疾病及疾病身故保险条款

‍(众安备-疾病保险)【2016】(主)056号‍

第一部分         总则

第一条     合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条     合同的成立

投保人提出保险申请，经保险人（见释义一）同意承保，本合同成立。

第三条     投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。被保险人为限制民事行为能力人的，投保人应为监护人。

第四条     被保险人

除另有约定外，投保时年龄在18周岁（见释义二）至65周岁，身体健康的自然人均可作为本合同的被保险人。同一被保险人连续投保最高可至80周岁。

第五条     受益人

（一）重大疾病保险金受益人

除另有约定外，本合同的重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。

（二）身故保险金受益人

订立本合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本合同上批注后生效。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

第二部分         保障内容

第六条     保险责任

（一）重大疾病保险金

在本合同保险期间内，被保险人在等待期（见释义三）后, 经中华人民共和国（不包括香港、澳门、台湾地区）医院（见释义四）的专科医生（见释义五）初次确诊罹患本合同中定义的一种或多种重大疾病（见释义六），保险人按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。

若被保险人在保险合同生效日前或等待期内已出现符合本合同定义的重大疾病的症状（见释义七）或体征（见释义八），即使在等待期后才初次确诊, 保险人不承担给付重大疾病保险金的责任，但向投保人无息退还已缴纳的保险费，同时本合同终止。但被保险人为连续投保的，则不受本项限制。

若被保险人在等待期内初次确诊罹患本合同定义的重大疾病，保险人不承担给付重大疾病保险金的责任，但向投保人无息退还已缴纳的保险费，同时本合同终止。

若被保险人为连续投保的或在本合同有效期内因遭受意外伤害（见释义九）事故而导致罹患本合同定义的重大疾病的，则不设等待期。

（二）疾病身故保险金

在本合同保险期间内，被保险人在等待期结束后，因罹患疾病身故，保险人按本合同载明的保险金额给付疾病身故保险金，同时本合同终止。

被保险人在等待期内，因罹患疾病身故，保险人不承担给付疾病身故保险金的责任，但向投保人无息退还已交纳的保险费，同时本合同终止。

若被保险人为连续投保的，则不设等待期。

上述疾病身故保险金和重大疾病保险金不能重复给付。保险人给付其中的任意一项保险金后，本合同终止。

第七条     责任免除

任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人罹患重大疾病的，保险人不承担给付重大疾病保险金的责任：

（一）投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（二）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（三）被保险人服用、吸食或注射毒品；

（四）被保险人酒后驾驶（见释义十）、无合法有效驾驶证驾驶（见释义十一），或驾驶无有效行驶证（见释义十二）的机动车；

（五）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义十三）；

（六）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（七）核爆炸、核辐射或核污染；

（八）遗传性疾病（见释义十四），先天性畸形、变形或染色体异常（见释义十五）。

任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人疾病身故的，保险人不承担给付疾病身故保险金的责任：

（一）投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（二）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（三）被保险人自杀或因意外伤害导致的；

（四）被保险人服用、吸食或注射毒品或受管制药品的影响；

（五）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

（六）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

（七）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，恐怖袭击；

（八）核爆炸、核辐射或核污染；

（九）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

（十）承保前已存在的疾病及其并发症，但连续投保的则不受此限；

（十一）被保险人流产、堕胎、分娩、不孕症、避孕或绝育手术、变性手术、人体试验和人工生殖，及由此而引起的并发症；

（十二）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术过程中发生的医疗事故。

第八条     保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。重大疾病保险金金额和疾病身故保险金金额由投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

第九条     保险期间

本合同保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。

第十条     连续投保

本合同保险期间届满时，投保人可向保险人申请连续投保本合同，如投保人的连续投保申请经保险人审核同意，连续投保保险合同和上年度保险合同在时间上相连续。

本合同为非保证续保合同，连续投保时保险人有权对费率进行调整。在投保人接受费率调整的前提下，保险人方可为投保人办理连续投保手续。

第三部分         保险人义务

第十一条  提示和说明

订立本合同时，保险人应当向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十二条  保险单和保险凭证

本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第四部分         投保人、被保险人义务

第十三条  交费义务

约定一次性交付保险费的,投保人应当在本合同成立时交清保险费。对保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

约定分期交付保险费的，本合同项下保险费可以按照约定的分期支付日期和金额支付。

若投保人未按约定支付保险费，从应付之日起至实际支付之日止的期间内发生保险责任范围内的事故的，保险人不承担赔偿责任。

第十四条  如实告知

订立保险合同时，保险人就投保人或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

保险事故是指本合同约定的保险责任范围内的事故。

第十五条  住址或通讯地址变更告知义务

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第十六条  年龄的确定及年龄或性别错误的处理

被保险人的投保年龄，以法定身份证件登记的周岁年龄为准, 本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。

（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制，保险人对该被保险人不负保险责任，保险人可以解除本合同，并向投保人退还未满期净保险费（见释义十六）。

（二）投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，导致投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付。

（三）投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，导致投保人支付保险费多于应付保险费的，保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

第十七条  保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力（见释义十七）而导致的迟延。

第五部分         保险金申请与给付

第十八条  保险金的申请

保险金申请人（见释义十八）向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）申请重大疾病保险金

1.      保险金给付申请书；

2.      保险合同凭据；

3.      保险金申请人及被保险人的有效身份证件；

4.      符合本合同定义的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断报告书；

5.      所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

6.      若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（二）申请疾病身故保险金

1.      保险金给付申请书；

2.      保险合同凭据；

3.      保险金申请人、受益人身份证明；

4.      公安机关出具的被保险人的户籍注销证明；

5.      司法机关或符合本合同定义的医院出具的被保险人医学死亡证明；

6.      保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

7.      若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

在保险人的理赔审核过程中，保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。此外，保险人应有权在法律允许的情况下，要求尸体检验。此类检验费用由保险人承担。在拒赔的情形下，保险人将承担因保险金申请人提供索赔要求所必需的证明、收据、信息和证据而产生的费用。

第十九条  保险金的给付

保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人将核定结果通知保险金申请人；对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，支付相应的差额。

保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第六部分         保险合同的变更

第二十条  变更批注

在保险期间内，投保人需变更本合同内容的，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本合同中批注。

第七部分         保险合同的解除和争议处理

第二十一条  合同的解除

在本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本合同的约定给付保险金的除外。

投保人解除本合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险合同凭据；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

投保人要求解除本合同，自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起，本合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还本合同的未满期净保险费。

第二十二条  合同的争议处理

因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险合同载明的仲裁机构仲裁；保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向保险人所在地的人民法院起诉。

与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

第二十三条  诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 

第八部分         释义

一、保险人：

指众安在线财产保险股份有限公司

二、周岁：

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

三、等待期：

    指自本合同生效日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在保险合同上载明。在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任。

四、医院：

是指经中华人民共和国卫生部门审核的二级或二级以上的综合性或专科医院或保险人认可的医疗机构，但不包括作为诊所、康复、联合病房、家庭病床、护理、休养或戒酒、戒毒等医疗机构。该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及提供二十四小时的医疗与护理服务。

五、专科医生：

专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

（一）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（二）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（三）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（四）在二级或者二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

六、重大疾病：

本合同所规定的重大疾病指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病：

1.      恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

①原位癌；

②相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

③相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

④皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

⑤TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

⑥感染艾滋病病毒或罹患艾滋病期间所罹患恶性肿瘤。

2.      急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：

①典型临床表现，例如急性胸痛等；

②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

④发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

3.      脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（见释义十九）；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（见释义二十）；

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见释义二十一）中的三项或三项以上。

4.      重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

5.      冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

6.      终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

7.      多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

8.      急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

①重度黄疸或黄疸迅速加重；

②肝性脑病；

③B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

④肝功能指标进行性恶化。

9.      良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

①实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

②实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

10.   慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，须满足下列全部条件：

①持续性黄疸；

②腹水；

③肝性脑病；

④充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒（见释义二十二）或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

11.   脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍残留下列一种或一种以上障碍：

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

12.   深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

由于酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

13.   双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆（见释义二十三）性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

14.   双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

①眼球缺失或摘除；

②矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；

③视野半径小于5度。

15.   瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

16.   心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

17.   严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

18.   严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

19.   严重帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：

①药物治疗无法控制病情；

②自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。

20.   严重III度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

21.   严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

22.   严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

23.   语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

24.   重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

①骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

②外周血象必须具备以下三项条件：

a.中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L；

b.网织红细胞＜1%；

c.血小板绝对值≤20×109/L。

25.   主动脉手术

指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

26.   急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

一种表现为无心脏衰竭的肺水肿，为创伤、脓毒血症等临床多种疾病的并发症，造成多器官衰竭，死亡率高。

    急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征必须由呼吸系统专科医师诊断，并有所有以下临床证据支持。

①急性发作（原发疾病起病后6至72小时）；

②急性发作的临床症状体征，包括呼吸急促、呼吸困难、心动过速、大汗、面色苍白及辅助呼吸肌活动加强（点头呼吸、提肩呼吸）；

③肺浸润影；

④PaO2/FiO2（动脉血氧分压/吸入氧分数值）低于200mmHg；

⑤肺动脉嵌入压低于18mmHg，临床无左房高压表现。

27.   严重多发性硬化

多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变，病变有时累及灰质。多发性硬化必须明确诊断并由核磁共振(MRI)等影像学检验证实，并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生活活动：

①移动：自己从一个房间到另一个房间；或

②进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

28.   终末期肺病

慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭，必须由呼吸专科医生确认并符合下列所有条件：

①肺功能测试其一秒用力呼气容积（FEV1）持续低于0.75升；

②病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗；

③动脉血气分析氧分压低于55mmHg。

理赔时必须提供以上三项相应的证明文件或检查报告。

29.   重症肌无力

重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必须满足下列全部条件：

①经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情；

②自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

30.   系统性红斑狼疮——III型或以上狼疮性肾炎

是指由于病理性自身抗体和免疫复合物的沉积破坏了血管和细胞而导致的多系统损害的一种自体免疫性疾病。本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏病理检查或临床确诊，并符合下列世界卫生组织(WHO)诊断标准定义Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮不包含在内。

世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型：

Ⅰ型(微小病变型)镜下阴性，尿液正常；

Ⅱ型(系膜病变型)中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变；

Ⅲ型(局灶及节段增生型)蛋白尿，尿沉渣改变；

Ⅳ型(弥漫增生型)急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征；

Ⅴ型(膜型)肾病综合征或重度蛋白尿。

31.   严重克隆病

克隆病是一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克隆病病理组织学变化。诊断必须由病理检查结果证实。被保险人所罹患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

32.   严重心肌病

指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种，本病须经专科医生明确诊断，且病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭（指按照美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级），且有相关住院医疗记录及检查显示四级心功能衰竭状态持续至少180天。

继发于全身性疾病或其它器官系统疾病以及由于酒精和药物滥用造成的心肌病变不在保障范围内。

33.   肌营养不良症

指一组原发于肌肉的遗传性疾病，临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。且须满足下列全部条件：

①肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变；

②自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

本疾病不受本合同第七条责任免除中关于“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。

34.   经输血感染艾滋病病毒

是指被保险人感染上人类免疫缺陷病毒并且符合下列所有条件：

①在保障起始日之后，被保险人因治疗必需而接受输血，并且因输血而感染人类免疫缺陷病毒；

②提供输血治疗的输血中心或医疗机构出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或法院终审裁定为医疗责任并且不准上诉；

③提供输血治疗的输血中心或医疗机构必须拥有合法经营执照；

④受感染的被保险人不是血友病罹患者；

在任何治愈艾滋病或阻止人类免疫缺陷病毒作用的疗法被发现以后，或能防止艾滋病发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。

任何因其他传播方式（包括：性传播或静脉注射毒品）导致的人类免疫缺陷病毒感染不在保障范围内。

保险公司必须拥有获得使用被保险人的血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。

本疾病不受本合同第七条责任免除中关于“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。

35.   严重慢性复发性胰腺炎

指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化、坏死、弥漫性钙化及假性囊肿形成，造成胰腺功能障碍出现严重糖尿病和营养不良。必须满足以下所有条件：

①CT显示胰腺广泛钙化或逆行胰胆管造影（ERCP）显示胰管扭曲、扩张和狭窄；

②接受胰岛素替代治疗和酶替代治疗180天以上。

酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。

36.   肾髓质囊性病

肾髓质囊性病的诊断必须同时符合下列要求：

①肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变；

②贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现；

③诊断须由肾组织活检确定。

37.   植物人

指脑皮质广泛性坏死而导致对自身及周边的认知能力完全丧失,但脑干功能依然存在，必须经神经科专科医生明确诊断,并有头颅断层扫描（CT），核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。上述情况必须有至少一个月的病历记录加以证实。

由于酗酒或滥用药物所致的植物人状态不在保障范围内。

38.   非阿尔茨海默病所致严重痴呆

指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。神经官能症和精神疾病不在本保障范围内。

39.   严重肠胃炎

以严重的腹泻、便血和肠段坏死为特征的胃肠道严重感染，被保险人已实施了大肠或小肠的一处或多处手术切除，且经病理检查证实存在严重感染和坏死。

40.   严重心肌炎

指被保险人因严重心肌炎性病变导致心功能损害造成持续的永久不可逆性的心功能衰竭。必须满足所有以下条件：

①心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级，或左室射血分数低于30%；

②持续不间断180天以上；

③被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

41.   小肠移植

指因肠道疾病或外伤，已经实施了在全身麻醉下进行的小肠的异体器官移植手术。此手术必须由专科医生认为是医学上必需的情况下进行。

42.   严重肠道疾病并发症

严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症，必须满足以下所有条件：

①至少切除了三分之二小肠；

②完全肠外营养支持3个月以上。

43.   严重类风湿性关节炎

指广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节（腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节）或关节组（如手的多个指间、掌指关节，足的多个足趾、跖趾关节等），并已达到类风湿性关节炎功能分类 IV 级的永久不可逆性关节功能障碍，且须满足下列全部条件：

①晨僵；

②对称性关节炎；

③类风湿性皮下结节；

④类风湿因子滴度升高；

⑤X线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。

44.   肺淋巴管肌瘤病

肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病，主要病理改变为肺间质、支气管、血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生，同时需满足下列全部条件：

①经组织病理学诊断；

②CT显示双肺弥漫性囊性改变；

③血气提示低氧血症，动脉血氧分压（PaO2）持续<50mmHg。

45.   严重冠心病

指经根据冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变（至少一支血管管腔直径减少75％以上和其他两支血管管腔直径减少60％以上）。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。

46.   严重溃疡性结肠炎

本合同所保障的溃疡性结肠炎是指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，已经造成瘘管并伴有肠梗阻或肠穿孔，治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术。溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断，并且被保险人已经接受了结肠切除和回肠造瘘术。

47.   重症急性坏死性筋膜炎

是一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。必须满足以下所有条件：

①细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准；

②病情迅速恶化，有脓毒血症表现；

③受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）。

48.   系统性硬皮病

指一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和皮肤、血管、内脏器官异常纤维化为特征的结缔组织病。本病须经专科医生明确诊断，并须满足下列至少一项条件：

①肺脏：肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压；

②心脏：心功能受损达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级；

③肾脏：肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭，达到尿毒症期。

下列疾病不在本险种保障范围内：

①局部性硬皮病（如：带状硬皮病、硬斑病）；

②嗜酸性粒细胞性筋膜炎；

③CREST综合征。

49.   急性坏死性胰腺炎

是指由专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎，需开腹进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗，但不包括因酒精中毒引起的急性坏死性胰腺炎。

50.   职业原因致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染 

被保险人的职业归属于下列职业列表内的职业，在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）。必须满足下列全部条件：

（1）感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生；

（2）血清转化必须出现在事故发生后的6个月以内；

（3）必须提供被保险人在所报事故发生后的5天以内进行的检查报告，该报告必须显示被保险人血液HIV病毒阴性和/或HIV抗体阴性；

（4）必须在事故发生后的12个月内证实被保险人体内存在HIV病毒或者HIV抗体。

职业列表：    

医生（包括牙医）         护士

医院化验室工作人员     医院护工

救护车工作人员     助产士

警察（包括狱警）         消防人员

在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后，或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。

任何因其他传播方式（包括：输血、性传播或静脉注射毒品）导致的HIV感染不在本保单保障范围内。保险公司必须拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。

本疾病不受本合同第七条责任免除中关于“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。

51.   原发性硬化性胆管炎

原发性硬化性胆管炎指一种胆汁淤积综合征，其特征是肝内、肝外胆道因非细菌性炎症、慢性纤维化逐渐狭窄，并最终导致完全阻塞而发展为胆汁於积性肝硬化。须满足下列全部条件：

①持续性黄疸病史；

②总胆红素和直接胆红素同时升高，血清ALP>200U/L；

③经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）影像学检查确诊；

④出现胆汁於积性肝硬化或门脉高压。

因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。

52.   颅脑手术

被保险人确已实施全麻下的开颅手术（以切开硬脑膜为准）（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术）。

因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。

理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。

53.   丝虫病所致象皮肿

指因丝虫感染导致淋巴出现阻塞性严重淋巴水肿，达到国际淋巴学会淋巴肿分期第III期，临床表现为肢体象皮肿，罹患肢较键肢增粗30%以上，日常生活不能自理。此病症须经专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果确诊。

54.   胰腺移植

指因胰腺功能衰竭，已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术。（供体必须是人体器官）

单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围内。

55.   肺源性心脏病

指被保险人因慢性肺部疾病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

56.   慢性肾上腺皮质功能衰竭

因为自身免疫功能紊乱，使肾上腺组织逐渐受损，而需要长期接受糖皮质激素及肾上腺皮质激素替代疗法。该病必须经国家机关认可的有合法资质的内分泌专科医生确诊，并有以下报告作为证据：

①促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验；

②胰岛素血糖减少测试；

③血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平测定；

④血浆肾素活性（PRA）测定。

慢性肾上腺皮质功能衰竭只对由自身免疫功能紊乱引起的承担保险责任，其他原因引起的除外。

57.   进行性核上性麻痹（Steele-Richardson—Olszewski综合征）

进行性核上性麻痹（PSP）又称Steele-Richardson—Olszewski综合征，是一种少见的神经系统变性疾病，以假球麻痹、垂直性核上性眼肌麻痹、锥体外系肌僵直、步态共济失调和轻度痴呆为主要临床特征。PSP必须由三级甲等医疗机构的神经内科专科医生确诊，并且被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

58.   肝豆状核变性

指一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病，以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为其临床特征，并须满足下列全部条件：

①典型症状；

②角膜色素环（K-F环）；

③血清铜和血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加；

④经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。

本疾病不受本合同第七条责任免除中关于“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。

59.   疯牛病

是一种传染性海绵状脑病，临床表现为快速进行性痴呆、肌阵挛和特征性脑电图变化。本病须经三级医疗机构的专科医生根据WHO诊断标准明确诊断，并且被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。疑似病例不在保障范围内。

60.   严重自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病，机体免疫机制被破坏，产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应，从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死，进而发展为肝硬化。必须满足所有以下条件：

①高γ球蛋白血症；

②血液中存在高水平的自身免疫抗体，如ANA（抗核抗体）、SMA（抗平滑肌抗体）、抗LKM1抗体或抗-SLA/LP抗体；

③肝脏活检证实免疫性肝炎；

④临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。

61.   埃博拉病毒感染

受埃博拉病毒感染导致出血性发热。埃博拉病必须经传染病专科医生确诊，并且埃博拉病毒的存在必须经过实验室检查证实。该病必须从症状开始后三十天后持续出现并发症。

62.   细菌性脑脊髓膜炎

指因细菌引起脑和脊髓的脑脊膜炎性感染，经脑脊液细菌学检查确诊，且导致永久性神经损伤。永久性神经损伤是指经我们认可的神经专科医生明确诊断，遗留下列残疾之一而无法复原并持续达一百八十天以上者：

①符合神经精神病学标准的严重认知功能障碍，而需持续监护；

②听力丧失或失明；

③语言机能丧失；

④肌体功能障碍，导致无法完成其中三项或三项以上的日常生活活动。

63.   需手术切除的嗜铬细胞瘤

是指肾上腺或嗜铬外组织出现神经内分泌肿瘤，并分泌过多的儿茶酚胺类，需要确实进行手术以切除肿瘤。嗜铬细胞瘤的诊断必须由内分泌专科医生确定。

64.   溶血性链球菌引起的坏疽

包围肢体或躯干的浅筋膜和/或深筋膜受到溶血性链球菌的感染，病情在短时间内急剧恶化，必须立刻进行手术及清创术。最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实。

65.   Ⅲ度房室传导阻滞

指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞，不能正常地传到心室的心脏传导性疾病，须满足下列所有条件：

①心电图显示房室搏动彼此独立，心室率<50次/分钟；

②出现阿-斯综合征或心力衰竭的表现；

③必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能，且已经放置心脏起搏器。

66.   自体造血干细胞移植

指由于被保险人自身骨髓造血功能异常或为了达到治疗肿瘤的目的，采集被保险人自己的一部分造血干细胞，分离并深低温保存，再回输给被保险人使患者的造血功能和免疫功能重新恢复的一种治疗方法。该治疗须由专科医生认为在临床上是必需的。

67.   严重感染性心内膜炎

因感染性病原体造成心脏内膜发炎，并符合下列所有条件：

①血液培养测试结果为阳性，证实存在感染病原体：

a.微生物：在赘生物、栓塞的赘生物或心脏内脓疡经培养或组织检查证实有微生物；或

b.病理性病灶：组织病理学检查证实赘生物或心脏内脓疡有活动性心内膜炎；或

c.分别两次血液培养证实有典型的病原体且与心内膜炎吻合；或

d.持续血液培养证实有病原体阳性反应，且与心内膜炎吻合。

②心内膜炎引起中度心瓣膜闭锁不全（指返流分数20%或以上）或中度心瓣膜狭窄（指心瓣膜开口范围小于或等于正常的30%）；及

③内膜炎及心瓣膜病损须经心脏专科医生确诊。

68.   溶血性尿毒症综合征

一种由于感染导致的急性综合征，引起红细胞溶血，肾功能衰竭及尿毒症。溶血性尿毒症综合征必须由血液和肾脏专科医师诊断，并且符合所有以下条件：

①实验室检查确认有溶血性贫血、血尿、尿毒症、血小板减少性紫癜；

②因肾脏功能衰竭实施了肾脏透析治疗。

任何非因感染导致的溶血性贫血，如：自身免疫性溶血性贫血、与红细胞末缺陷有关的溶血性贫血、红细胞酶病、血红蛋白病等，不在本保单保障范围内。

69.   严重的骨髓增生异常综合征

严重骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，本合同所指的严重的骨髓异常增生综合征需满足下列所有条件：

①由设有专门血液病专科的公立三级甲等医疗机构血液病专科的主治级别以上的医师确诊；

②骨髓涂片检查同时符合发育异常细胞比例>10%、原始细胞比例>15%；

③已接受至少累计三十日的化疗或已接受骨髓移植治疗。

化疗日数的计算以被保险人实际服用、注射化疗药物的天数为准。

疑似病例不在保障范围之内。

70.   破裂脑动脉瘤夹闭手术

指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内。

七、症状

         指被保险人病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。

八、体征

         指被保险人的体表或内部结构发生可以察觉的改变。

九、意外伤害

    指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

十、酒后驾驶

    指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

十一、无合法有效驾驶证驾驶

     指下列情形之一：

（一）没有驾驶证驾驶；

（二）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（三）驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶；

（四）未经公安交通管理部门同意，持未审验的驾驶证驾驶；

（五）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；

（六）公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。

十二、无有效行驶证

     发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门等政府管理部门核发的行驶证或号牌，或行驶证不在有效期内，或该机动车未按规定检验或检验不合

十三、感染艾滋病病毒或患艾滋病：

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

十四、遗传性疾病

指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸形所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

十五、先天性畸形、变形或染色体异常：

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

十六、未满期净保险费：

    除另有约定外，未满期净保险费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]×（1-退保手续费率）。经过天数不足一天的按一天计算。退保手续费率由保险人和投保人在投保时约定，并在保险单上载明。

十七、不可抗力：

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

十八、保险金申请人：

    指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

十九、肢体机能完全丧失：

         指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

二十、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失

    语言能力完全丧失，指无法发出四种声音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除、或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

二十一、六项基本日常生活活动

（一）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；

（二）移动：自己从一个房间到另一个房间；

（三）行动：自己上下床或上下轮椅；

（四）如厕：自己控制进行大小便；

（五）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；

（六）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

二十二、酗酒

    是指酒精摄入过量。长期过量饮酒导致身体脏器严重损害，或一次大量饮酒导致急性酒精中毒或自制力丧失造成自身伤害、斗殴肇事或交通肇事。酒精过量由医疗机构或公安部门判定。

二十三、永久不可逆

    指因疾病确诊或意外发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

众安在线财产保险股份有限公司

附加个人轻度疾病保险条款

‍(众安备-疾病保险)【2016】(附)044号‍

第一部分         总则

第一条     合同构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依投保人的申请，经保险人同意，附加在主保险合同（以下简称“主合同”）上。主合同的条款也适用于本附加合同，若主合同与本附加合同的条款不一致，则以本附加合同的条款为准。主合同效力终止，本附加合同效力亦同时终止。主合同无效，本附加合同亦无效。

除另有约定外，本附加合同的保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分         保障内容

第二条     保险责任

在本附加合同保险期间内，被保险人于等待期（见释义一）后，经中华人民共和国（不包括香港、澳门、台湾地区）医院（见释义二）的专科医生（见释义三）初次确诊罹患本附加合同中定义的一种或多种轻度疾病（见释义四），保险人按本附加合同载明的保险金额给付轻度疾病保险金，同时本附加合同终止。

若被保险人在保险合同生效日前或等待期内已出现符合本附加合同定义的轻度疾病相关的症状（见释义五）或体征（见释义六），即使在等待期后才初次确诊，保险人不承担给付轻度疾病保险金的责任，但向投保人无息退还已缴纳的保险费，同时本附加合同终止。但被保险人为连续投保的，则不受本项限制。

若被保险人在等待期内初次确诊罹患本附加合同定义的轻度疾病，保险人不承担给付轻度疾病保险金的责任,但向投保人无息退还已交纳的保险费，同时本附加合同终止。

若被保险人为连续投保的或在本附加合同有效期内因遭受意外伤害（见释义七）事故而导致罹患本附加合同定义的轻度疾病的，则不设等待期。

第三条     责任免除

任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人罹患轻度疾病，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（二）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（三）承保前已存在的疾病及其并发症，但连续投保的则不受此限；

（四）被保险人服用、吸食或注射毒品；

（五）被保险人酒后驾驶（见释义八）、无合法有效驾驶证驾驶（见释义九），或驾驶无有效行驶证（见释义十）的机动车；

（六）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义十一）；

（七）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（八）核爆炸、核辐射或核污染。

（九）遗传性疾病（见释义十二），先天性畸形、变形或染色体异常（见释义十三）。

第四条     保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

第五条     保险期间

本合同保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。

第六条     连续投保

本合同保险期间届满时，投保人可向保险人申请连续投保本附加合同，如投保人的连续投保申请经保险人审核同意，连续投保保险合同和上年度保险合同在时间上相连续。

本合同为非保证续保合同，连续投保时保险人有权对费率进行调整。在投保人接受费率调整的前提下，保险人方可为投保人办理连续投保手续。

第三部分         保险金申请与给付

第七条     保险金的申请

保险金申请人（见释义十四）向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）保险金给付申请书；

（二）保险合同凭据；

（三）保险金申请人及被保险人的有效身份证件；

（四）符合本附加合同定义的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断报告书；

（五）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

在保险人的理赔审核过程中，保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。在拒赔的情形下，保险人将承担因保险金申请人提供索赔要求所必需的证明、收据、信息和证据而产生的费用。

第八条     保险金的给付

保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人将核定结果通知保险金申请人；对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，支付相应的差额。

保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第四部分         释义

一、等待期：

    指自本附加合同生效日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在保险合同上载明。在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任。

二、医院：

是指经中华人民共和国卫生部门审核的二级或以上的综合性或专科医院或保险人认可的医疗机构，但不包括作为诊所、康复、联合病房、家庭病床、护理、休养或戒酒、戒毒等医疗机构。该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及提供二十四小时的医疗与护理服务。

三、专科医生：

专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

（一）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（二）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（三）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（四）在二级或者二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

四、轻度疾病：

（一）以下疾病适用于成人

1.      非危及生命的（极早期的）恶性病变

    指被保险人生前经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变，并且接受了相应的治疗。

①原位癌*；

②相当于Binet 分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

③相当于Ann Arbor 分期方案I期程度的何杰金氏病；

④皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

⑤TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。

*原位癌指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。被保险人必须己经接受了针对原位癌病灶的积极治疗。

2.      不典型急性心肌梗塞

指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗虽然未达到重大疾病“急性心肌梗塞”的给付标准，但满足下列全部条件：

①肌钙蛋白有诊断意义的升高；

②心电图有损伤性的ST段改变但未出现病理Q波。

如果被保险人在出现不典型的急性心肌梗塞后接受冠状动脉介入手术治疗，该冠状动脉介入手术与不典型的急性心肌梗塞视为同一轻症疾病。

3.      冠状动脉介入手术

为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥肿斑块切除术或激光冠状动脉成形术。

4.      心脏瓣膜介入手术

为了治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术。

5.      主动脉内手术

为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的主动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

6.      原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级III级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

7.      原发性心肌病心功能损害

指被保人因原发性心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能III级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事体力活动。

8.      植入心脏起搏器

指被保险人因严重心律失常经专科医生诊断治疗，植入了永久性心脏起搏器。

9.      肺泡蛋白沉积中肺灌流治疗

肺泡蛋白质沉积症是一种弥漫性肺部疾病，其组织学特征为肺泡腔内及终末细支气管内堆积过量的磷脂蛋白样物质。必须满足下列全部条件：

①经组织病理学检查明确诊断；

②实际接受了支气管肺泡灌洗治疗。

10.   轻度中风后遗症

指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体肌力III级或III级以下的运动功能障碍，但未达到严重中风后遗症程度。

11.   中度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统48小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的昏迷不在保障范围内。

12.   轻度脑膜炎或脑炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎接受了住院治疗，在疾病首次确诊180天后，仍残留下列一种或一种以上障碍：

①一肢体肌力III级或III级以下的运动功能障碍；

②脑积水，实际接受了脑脊液分流手术治疗；

③智力减退，MMSE简易智能精神状态量表检查20分（含）以下。

13.   颈动脉内膜切除及支架植入手术

指因颈动脉狭窄性疾病，被保险人实际接受了直视颈动脉内膜剥脱术或经导管进行的颈动脉血管成型术，包括颈动脉内膜切除术、颈动脉血管内支架成型术。

14.   垂体肿瘤、脑囊肿、脑血管瘤手术或放射治疗

指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗。

①脑垂体瘤；

②脑囊肿；

③脑动脉瘤、脑血管瘤。

15.   颅内血肿清除术

指因外伤性急性硬膜下血肿或脑内血肿，被保险人实际接受了开颅、颅骨打孔手术血肿清除手术治疗。

微创颅内血肿穿刺针治疗，脑血管意外所致脑出血血肿清除术不在本保障范围内。

如果颅内血肿清除术和重度头部外伤的原因为同一事件所致，则只能在颅内血肿清除术或重度头部外伤某一项下理赔一次。理赔后颅内血肿清除术和重度头部外伤保障同时终止。

16.   重度头部外伤

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后仍然遗留一肢体肌力III级或III级以下的运动功能障碍，但未达到严重头部外伤后遗症程度。

如果颅内血肿清除术和重度头部外伤的原因为同一事件所致，则只能在颅内血肿清除术或重度头部外伤某一项下理赔一次。理赔后颅内血肿清除术和重度头部外伤保障同时终止。

17.   运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。被保险人被明确诊断为运动神经元病，必须满足下列至少三项条件：

①进行性肌肉萎缩伴肌束颤动和肌力减退；

②特征性肌电图改变；

③肌肉活检显示神经原性束性肌萎缩；

④进行性延髓（球）麻痹症状。

18.   多发性硬化症

多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变，病变有时累及灰质。多发性硬化症必须明确诊断，并且满足下列全部条件：

①计算机断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实存在中枢神经系统白质内多发病灶；

②完整的医疗记录证实被保险人的疾病呈缓解复发和进展加重病程，并且永久不可逆的神经系统功能缺失已经持续180天以上。

19.   较轻再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

（2）外周血象须具备以下三项条件中的二项：

①中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ；

②网织红细胞＜1%；

③血小板绝对值≤20×109/L

20.   慢性肾功能衰竭早期尿毒症

指被保险人因双肾功能慢性不可逆性损害，达到肾功能衰竭期，诊断必须满足所有以下标准。

①小球滤过率（GFR）< 25ml/min或肌酐清除率（Ccr）< 25ml/min；

②血肌酐（Scr）> 5mg/dl或>442μmol/L；

③持续180天。

21.   丝虫感染所致早期象皮病

指因丝虫感染导致淋巴出现阻塞性严重淋巴水肿，达到国际淋巴学会淋巴肿分期第II期，临床表现为肢体象皮肿，夜间卧床休息后不能消退，患肢较健肢增粗20%以上。

22.   肝硬化失代偿早期

指因慢性肝脏疾病引起肝硬化导致肝功能衰竭，须满足下列全部条件：

①持续性黄疸，胆红素>2mg%；

②白蛋白<3g%；

③凝血酶原时间延长>4秒；

④持续180天。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

23.   胆道重建手术

指被保险人因疾病或创伤造成胆总管阻塞，实际实施了胆总管与小肠（空肠或十二指肠）吻合的手术。

先天性胆道闭锁除外。

24.   急性坏死性胰腺炎腹腔镜手术

指被保险人被确诊为急性坏死性胰腺炎，并实际接受了腹腔镜手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。

因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎不在本保单保障范围内。

25.   视力严重损害– 三岁始理赔

指因疾病或意外伤害导致双目视力永久不可逆性丧失，满足下列条件之一：

①双眼中较好眼矫正视力低于0.1（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；

②双眼中较好眼视野半径小于20度。

被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

26.   人工耳蜗植入术

指由于耳蜗的永久损害而实际实施了人工耳蜗植入手术。诊断须经专科医师确认在医学上是必要的，且在植入手术之前已经符合下列全部条件：

（1）双耳持续12个月以上重度感音神经性耳聋；

（2）使用相应的听力辅助设备效果不佳

27.   较小面积烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤面积达到全身体表面积的10％但小于20%。体表面积根据《中国新九分法》计算。

28.   一肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致一肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

29.   一侧肺切除

指因疾病或意外伤害导致肺部严重损害，已经实际接受了左侧全肺切除手术或右侧全肺切除手术。

下列情况不在保障范围内：

①肺叶切除、肺段切除手术；

②因恶性肿瘤进行的肺切除手术；

③作为器官捐献者而实施的肺切除手术。

30.   一侧肾切除

指因疾病或意外伤害导致肾脏严重损害，已经实际接受了左侧全肾切除手术或右侧全肾切除手术。

下列情况不在保障范围内：

①部分肾切除手术；

②因恶性肿瘤进行的肾切除手术；

③作为器官捐献者而实施的肾切除手术。

五、症状

         指被保险人病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。

六、体征

         指被保险人的体表或内部结构发生可以察觉的改变。

七、意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

八、酒后驾驶

指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

九、无合法有效驾驶证驾驶

指下列情形之一：

（一）没有驾驶证驾驶；

（二）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（三）驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶；

（四）未经公安交通管理部门同意，持未审验的驾驶证驾驶；

（五）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；

（六）公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。

十、无有效行驶证

发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门等政府管理部门核发的行驶证或号牌，或行驶证不在有效期内，或该机动车未按规定检验或检验不合格。

十一、感染艾滋病病毒或患艾滋病：

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

十二、遗传性疾病

指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸形所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

十三、先天性畸形、变形或染色体异常：

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

十四、保险金申请人：

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

众安在线财产保险股份有限公司

意外伤害保险条款

‍（众安备-意外伤害【2014】主9号）‍

1.      总则

1.1   合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

1.2   被保险人

除本保险合同另有约定外，年龄在0-65周岁（释义见8.1）之间、身体健康的自然人可作为本保险合同的被保险人。

无民事行为能力人和限制行为能力人不能作为本保险的被保险人，但父母为未成年子女投保本保险的不受此限。对未成年人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。

1.3   受益人

（一）身故保险金受益人

订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

（二）残疾保险金受益人

本保险合同的残疾保险金的受益人只能为被保险人本人。

投保人指定或变更保险金受益人的，应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更保险金受益人。

1.4   保险人

本保险合同的保险人为众安在线财产保险股份有限公司。

2.     保障内容

2.1   保险责任

在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见8.2），并因该意外伤害导致其身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。一次或累计给付的保险金达到保险金额时，保险人对被保险人的保险责任终止。

2.1.1 身故保险责任

在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金。

被保险人因遭受意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故前保险人已给付本条款2.1.2约定的残疾保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。

2.1.2  残疾保险责任

在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因

该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。

（1）被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据《评

定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。

（2）被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有残疾程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例，给付残疾保险金。

2.2   责任免除

2.2.1 原因除外

被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：

（1）投保人的故意或重大过失行为；

（2）故意自伤或自杀；

（3）因被保险人故意犯罪、拒捕、挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（4）妊娠、流产、分娩、药物过敏；

（5）接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外；

（6）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（7）受酒精、毒品、管制药物的影响；

（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑；

（9）猝死（释义见8.4）；

（10）非因意外伤害导致的细菌或病毒感染；

（11）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（12）恐怖袭击。

2.2.2   期间除外

被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：

（1）战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间；

（2）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；

（3）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间；

（4）被保险人从事高风险运动（释义见8.5）期间，但被保险人作为专业运动员除外；

（5）被保险人酒后驾驶（释义见8.6）、无有效驾驶证（释义见8.7）驾驶或驾驶无有效行驶证（释义见8.8）的机动交通工具期间；

（6）被保险人驾驶或搭乘非商业航班期间；

（7）被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）（释义见8.9）期间。

2.3   保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明。保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。

2.4   保险期间

除另有约定外，以保险合同载明的起讫时间为准，最长不超过为1年。

3.     投保人、被保险人义务

3.1   交费义务

投保人应当在保险合同成立时交清保险费。除双方另有约定外，保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

3.2   如实告知义务

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。

投保人申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的，保险人有权解除保险合同，并向投保人退还未满期净保费（释义8.10）。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

3.3   职业或工种变更通知义务

被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性减低的，保险人自接到通知后，自职业变更之日起，退还变更前后职业或工种对应的保险费差额；其危险性增加的，保险人在接到通知后，自职业变更之日起，增收变更前后职业或工种对应的保险费差额。

被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人有权解除本保险合同。如保险人解除合同的，本保险合同自保险人接到通知之日的次日零时起终止，保险人退还未满期净保费。

被保险人变更职业或工种且未依照本保险合同约定通知保险人而发生保险事故的，若依照保险人职业分类不在拒保范围内但其危险性增加的，保险人按其原保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金；若被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人不承担给付保险金的责任，保险人退还未满期净保费。

3.4   住址或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达投保人。

3.5   其他内容变更通知义务

在保险期间内，投保人需变更合同其他内容的，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。

3.6   保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力（释义见8.11）而导致的迟延。

4.     保险金申请与给付

4.1   保险金申请

保险金申请人（释义见8.12）向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

4.1.1  身故保险金申请

（1）保险金给付申请书；

（2）保险合同原件；

（3）保险金申请人的身份证明；

（4）被保险人的户籍注销证明；

（5）公安部门、司法部门或二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件；

（6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（7）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

4.1.2  残疾保险金申请

（1）保险金给付申请书；

（2）保险合同原件；

（3）被保险人身份证明；

（4）司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书；

（5）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（6）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

4.2   诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

4.3   保险金的给付

保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款4.1所列的材料后，应及时就是否属于保险责任做出核定，情形复杂的，保险人在收到保险金申请人的上述请求后30日内未能核定保险责任的，保险人与保险金申请人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内做出核定结果并通知保险金申请人。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人，对属于保险责任的，保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

5. 保险合同解除

本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险合同原件；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险合同的未满期净保险费。

保险人依据3.2和3.3所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

6.     合同的争议处理和法律适用

6.1   争议处理

因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保险合同载明的仲裁机构仲裁；保险合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向保险人所在地人民法院起诉。

6.2   法律适用

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

7     合法性保证

本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处，以法律规定为准。本保险合同未尽事宜，以法律规定为准。

8.     释义

8.1   周岁

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

8.2   意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

8.3   《人身保险伤残评定标准》

指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》（中保协发【2013】88号）。

8.4   猝死

外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的意外的死亡。

8.5   高风险运动

指潜水、跳伞、热气球运动、滑翔机、滑翔翼、滑翔伞、动力伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车及保险合同载明的其他运动。

潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动，但穿着救生衣在水面进行的浮潜活动除外。

热气球运动：指乘热气球升空飞行的体育活动。

攀岩活动：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、非固定路线徒步、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

8.6   酒后驾驶

指经检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。

8.7   无有效驾驶证

被保险人存在下列情形之一

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶执行任务的警车、消防车、救护车、工程救险车；实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

8.8   无有效行驶证

发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门等政府管理部门核发的行驶证或号牌，或行驶证不在有效期内，或该机动车未按规定检验或检验不合格。

8.9   艾滋病（AIDS）或艾滋病病毒（HIV）

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

8.10 未满期净保费

除另有约定外，未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]×(1-30%)。经过天数不足一天的按一天计算。

8.11 不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

8.12 保险金申请人

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

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附加意外伤害医疗费用保险条款（C款）

‍(众安备-意外【2016】附37号）‍

1      总则

1.1   合同构成

本附加险合同须附加于各种意外伤害保险合同（以下简称“主合同”）。

本附加险合同与主合同相抵触之处，以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项，以主合同为准。主合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主合同无效，本附加险合同亦无效。

凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

1.2   受益人

除另有约定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。

2      保障内容

2.1   保险责任

在本附加险合同的保险期间内，被保险人遭受主合同责任范围内的意外伤害（释义见4.1），并在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门及台湾地区）的医院（释义见4.2）或保险人认可的医疗机构进行治疗所支出的合理且必要的医疗费用（释义见4.3）的，保险人按照下列约定进行赔偿：

1、保险人对于每次事故的医疗费用，按本附加险合同约定的给付范围（释义见4.4）、免赔额及给付比例，在本附加险合同所载该被保险人意外伤害医疗费用保险金额内给付意外伤害医疗费用保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，除另有约定外，住院治疗者最长延至意外伤害发生之日起第一百八十日（含）止，门诊治疗者最长延至意外伤害发生之日起第十五日（含）止。

2、保险人所负给付意外医疗费用保险金的责任以本附加险合同项下的保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到本附加险合同项下该被保险人的保险金额时，保险人对该被保险人在本附加险合同项下的保险责任终止。

3、本附加险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。被保险人如果已从其它任何途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照本附加险合同约定给付保险金。

2.2   责任免除

下列费用或因下列原因造成被保险人费用的支出，保险人不承担给付保险金责任：

（1）非因主合同所列意外伤害事故而发生的治疗；

（2）用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；

（3）被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；

（4）被保险人在中国境外、台湾、香港及澳门地区支出的医疗费用；

（5）被保险人在二级以下医院或非保险人认可的医疗机构的治疗费用；

（6）交通费、食宿费、生活补助费，及被保险人的误工补贴费；

（7）被保险人可以从其它保险计划取得的补偿费用，不论被保险人是否已实际取得。

2.3   保险金额

保险金额为保险人承担赔偿责任的最高限额。保险金额由投保人和保险人双方约定，并在本附加险合同中载明。且保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。

2.4   保险期间

除另有约定外，本附加险合同的保险期间与主合同一致。

3      保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任：

（1）保险金给付申请书；

（2）保险合同凭据；

（3）被保险人的身份证明；

（4）医院或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表和处方；

（5）与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（6）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

4      释义

4.1   意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

4.2   医院

指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

4.3   合理且必要的医疗费用

（1）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

（2）医学必须：指医疗费用必须符合下列所有条件：

①治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

②不超过安全、足量治疗原则的项目；

③由医生开具的处方药；

④非试验性的、非研究性的项目；

⑤与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必须由保险人理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

4.4   给付范围

指保险人依据本附加险合同给付社会基本医疗保险范围内的医疗费用或者给付实际发生的全部医疗费用。具体给付范围由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明。

重疾绿通服务介绍及医院列表

特别说明

（1）限客户首发疾病后一年内使用一次，且不得超过服务时效

（2）客户服务时效为：一年内有效。

（3）由二级或二级以上医院医生确诊重疾或者诊断认为有疑似重疾的可能性的被保险人可以享受。疑似重疾的情况若经专家确诊不是重疾，则不再安排（4）--（10）项服务。

（4）重大疾病绿色通道服务所产生相关医疗费用（如挂号费、治疗费、药费、检查费、床位费等）需由客户自行承担。

（5）在进行专家门诊安排时，将根据客户需求及实际情况为其转诊至普通或特需门诊（客户可以指定科室）。专家指三甲医院副主任以上级别医师。从客户提出服务申请时起，保证7个工作日内安排普通或特需门诊。

（6）本服务重大疾病以保险公司指定的重大疾病标准为准，重疾种类及释义见附件一。其中（2）--（10）项服务首年设服务等待期30天自然日，续期服务则无观察期限定。

（7）客户接受服务后，因本人原因未能按时就医，则视同该次服务已完成。