安心财产保险有限责任公司

癌症医疗费用保险条款(2016版)

注册号：C00020332512016091948681

备案号：(安心财险)(备-医疗保险)【2016】(主) 074号

 

总则

第一条  本保险条款、电子保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其他经投保人与本公司共同认可的与本合同有关的书面协议都是本合同的构成部分。

第二条  凡年满十八周岁（见释义1），具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的人，均可作为本合同的投保人。

第三条  凡年满十八周岁至五十周岁（含）且身体健康的人，均可作为本合同的被保险人。被保险人续保的,不受此限，但被保险人续保生效日的年龄最高不得超过八十周岁(含)。

第四条  除另有约定外，本合同各项保险金的受益人均为被保险人本人。

保障内容

第五条  在保险期间内，本合同保障内容包括癌症检查费用、癌症常规治疗费用、癌症康复检查费用，具体如下：

（一）癌症检查费用

被保险人在等待期（见释义2）后经医院（见释义3）专科医生（见释义4）确诊初次发生癌症（见释义5）的，对于其癌症确诊日期（见释义6）前30日内发生的与确诊癌症相关的医疗必需（见释义7）的检查费用，本公司按照保险合同的约定对癌症检查费用进行赔偿。

癌症检查费用包括： X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、ECT费、CT费、核磁共振费、彩超费、活动平板费、动态心电图费、心电监护费、PCR费、肺功能仪费、分子生化检查费、癌症标记物或细针穿刺细胞学检查费、病理学检查费、骨髓或细胞学检查费以及其他医疗必需的检查发生的费用。

（二）  癌症常规治疗费用

被保险人在等待期后经医院专科医生确诊初次发生癌症的，对于其癌症确诊日期后发生的与治疗癌症相关的医疗必需的常规治疗费用，本公司按照保险合同的约定对癌症常规治疗费用进行赔偿。

癌症常规治疗费用包括住院（见释义8）或门急诊期间以治疗癌症为目的，通过靶向疗法（见释义9）、化学疗法（见释义10）、放射疗法（见释义11）、内分泌疗法（见释义12）发生的医疗费用：

① 药品费：由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口处方药品的费用，包含治疗癌症过程中使用的抗呕吐药物（见释义13）、抗排斥药物（见释义14）。

② 护理费：住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。

③ 医生诊疗费：指被保险人门急诊期间发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用，包括挂号费和医事服务费。

④ 输血费：通过化学疗法发生的输血费用。

⑤ 检查检验费：住院或门急诊期间实际发生的、以诊断癌症为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、ECT费、CT费、核磁共振费、彩超费、活动平板费、动态心电图费、心电监护费、PCR费、肺功能仪费、分子生化检查费和血、尿、便常规检查费等。

（三）  癌症康复检查保险金

在本合同保险期间内，被保险人在完成单次癌症治疗之日起，因排除癌症复发而进行的必要检查发生的医疗费用，本公司按照保险合同的约定对癌症康复检查费用进行赔偿。

癌症康复检查费用包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、ECT费、CT费、核磁共振费、彩超费、活动平板费、动态心电图费、心电监护费、PCR费、肺功能仪费、分子生化检查费、癌症标记物或细针穿刺细胞学检查费、病理学检查费、骨髓或细胞学检查费以及其他医疗必需的检查发生的费用。

第六条  对于上述三项费用，若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险（见释义15）、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构）获得赔偿的，本公司在扣除其他途径已获得的赔偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的给付范围及给付比例进行赔偿。

对于上述三项费用，若被保险人已从上述其他途径获得医疗费用赔偿的，对于剩余部分的医疗费用，给付比例为80%；若被保险人未从上述其他途径获得医疗费用赔偿的，给付比例为60%。

第七条  除另有约定外，本公司对于各项保险金累计赔偿金额以本合同约定的保险金额为限。连续投保（见释义2）的多个保单年度内保险金累计赔偿金额达到约定的终身保险金额时，本保险合同终止。

不能获得赔偿的情形

第八条  因下列情形之一，造成被保险人发生保险事故（见释义16）的，本公司不承担给付保险金的责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（二）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（三）被保险人主动吸食或注射毒品（见释义17）；

（四）被保险人酒后驾驶（见释义18）、无合法有效驾驶证驾驶（见释义19），或驾驶无有效行驶证（见释义20）的机动车（见释义21）；

（五）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义22）；

（六）核爆炸、核辐射或核污染；

（七）被保险人在本合同生效前所患或出现的癌症、症状、体征，但本公司在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限；

（八）被保险人健康体检、预防性和保健性诊疗、各种医疗咨询和医疗鉴定；

（九）被保险人接受各种科研性、临床验证性的诊断及治疗；

（十）任何职业病（见释义23）、先天性畸形、先天性恶性肿瘤（BRCA1/BRCA2基因突变家族性乳腺癌，遗传性非息肉病性结直肠癌，Wilms瘤，Li-Fraumeni综合征）、遗传性疾病（见释义24）或染色体异常（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）引起的医疗费用；

（十一）营养滋补作用的中药药品费用，如：花旗参、西洋参、人参、灵芝、阿胶、冬虫夏草、海马、十全大补膏等滋补类中药；部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、海马、胎盘、鞭、尾、筋、骨等；用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等；

（十二）由于医疗事故（见释义25）引起的医疗费用。

第九条  被保险人在等待期内经医院专科医生确诊发生癌症的，本公司不承担赔偿责任。

保险金额

第十条  本合同的保险金额由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单中载明。

保险期间

第十一条  投保人提出保险申请，本公司同意承保，本合同成立。

除另有约定外，自本合同成立、本公司收取首期保险费并签发保险单后次日零时起本合同生效，生效日应载于保险单上。本公司自生效日的零时起开始承担本合同约定的保险责任。

第十二条  本合同的保险期间为一年，并将在保险单上载明。

投保人、被保险人义务

第十三条  订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。

前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。

本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担赔偿保险金的责任。

第十四条  被保险人的投保年龄按周岁计算。投保人应在投保本保险时将被保险人的真实年龄与性别在投保单上填明，如果发生错误，本公司按照下列规定办理：

（一）  投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，本公司有权在知道有解除事由之日起三十日内解除本合同，并向投保人无息退还全额保险费。本公司对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任。

（二）  投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

（三）  投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，本公司应将多收的保险费无息退还投保人。

第十五条  本合同的保险费采取一次性交付方式。本合同的保险费按照被保险人年龄和所选计划确定，保险费会随着投保人年龄的增长而上升。

第十六条  如果委托他人代为申请赔偿的，除上述证明和资料外，还须提供相关保险金受益人的授权委托书、受托人有效身份证件等相关证明文件。受益人或继承人为限制民事行为能力人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请赔偿，其合法监护人还必须提供受益人或继承人为限制民事行为能力人或无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。

第十七条  被保险人或受益人向本公司请求赔偿的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第十八条  在申请保险金时，应向本公司提供下列证明和材料：

（1）保险单号；

（2）被保险人的身份证明材料；

（3）医院出具的附有病历、病理显微镜检查、血液检验、影像学报告及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；

（4）医院出具的诊断证明书原件及住院或门急诊病历原件、医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单、出院小结或住院病历（加盖医院病历专用章）；

（5）检查检验报告及药品明细和处方；

（6）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

若通过本公司指定的网站、电子邮箱或其它互联网平台上传提交影像材料进行保险金赔偿申请的，在申请完成后应根据本公司要求递交相应的书面材料。

申请保险金赔偿时以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料。

第十九条  除上述相关证明和资料外，本公司如认为必要，在保险事故发生后可以对被保险人的身体状况进行检查或鉴定。

第二十条  保险金作为被保险人遗产时，继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。

保险人义务

第二十一条  本公司在收到保险金给付申请书及上述完整齐全的有关证明和资料后，会及时做出核定，对确定属于保险责任的，在与被保险人或其代理人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，自做出核定之日起三日内向被保险人或其代理人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及上述完整齐全的有关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的数额先予以支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

保险合同变更

第二十二条  投保人和本公司可以协商变更本合同的内容。变更本合同的，应当由本公司在电子保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人与本公司订立书面的变更协议。

投保人通过本公司同意或者认可的网站或其它互联网平台对本合同进行变更，视为投保人的书面申请，投保人向本公司在线提交的电子信息与投保人向本公司提交的书面文件具有相同的法律效力。

第二十三条  投保人住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，应及时以本公司认可的网站、双方认可的其他形式通知本公司。投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知的，本公司将按本合同载明的最后住所或通讯地址等联系方式发送有关通知，并视为已送达给投保人。

续保

第二十四条  在本合同保险期满日，如果被保险人符合本公司规定的续保条件，且投保人申请了自动续保，本公司将自动办理相关续保手续，除非投保人已申请终止本合同。本公司按续保时对应的费率收取保险费后，本合同持续有效。新续保的合同自期满日的次日零时起生效，保险期间为一年。若经审核后本公司不接受续保，本公司会在本合同保险期满日之前通知投保人。

若投保人没有申请自动续保，投保人需要在保险期间届满前30日内提出续保申请，经本公司审核同意后才可续保本合同。

争议处理

第二十五条  本合同争议的解决方式，由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种：

（一）  因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决；

（二）  因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院提起诉讼。

解除保险合同

第二十六条  投保人可以申请解除本合同，并向本公司提供下列证明和资料：

（1）   保险单号；

（2）   解除合同申请书；

（3）   投保人的法定身份证明。

自本公司收到解除合同申请书之日起，本合同终止。本公司在收到上述证明和资料之日起30日内退还未满期保险费（见释义27）。

其他

第二十七条  投保人通过本公司同意或者认可的网站或其它互联网平台向本公司在线提交的电子信息与投保人向本公司提交的书面文件具有相同的法律效力。

释义

1.周岁  指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一周岁，不足一年的不计。

2.等待期  投保人为被保险人首次投保或非连续投保本合同时，自合同生效日起90日为等待期，投保人为被保险人连续投保本合同的无等待期。

连续投保指投保人为被保险人续保同一险种，且续保保单的生效日为原保单到期日的次日。

3.医院  指经国家卫生部门审核的二级或二级以上的综合性医院或专科公立医院，但不包括作为诊所、康复、联合病房、家庭病床、护理、修养或戒酒、戒毒等医疗机构。该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备并提供24小时的医疗与护理服务。

4.专科医生  专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

5.癌症  即恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，包含原位癌。

原位癌指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。

下列疾病不在保障范围内：

(1) 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

(2) 相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

(3) 皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

(4) TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。

6.确诊日期  指被保险人经手术治疗或病理检查确诊癌症的，以手术病理取材或病理活检取材日期为癌症确诊日期；被保险人未经手术治疗但后续行放射性疗法或化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日期为癌症确诊日期。

7.医疗必需  满足以下条件的医学治疗、服务或药品为医学上必需：

（1）对病人疾病或伤害的诊断或治疗是适当的、基本的；

（2）提供安全、充分、适当的诊断和治疗必需的护理，但不超过一定的范围、持续时间或强度、级别；

（3）医生开具的处方以及与在当地被广泛认可的医疗专业水平一致的治疗；

（4）不是主要为病人、家庭、医生或其他提供治疗的人员的舒适和方便而设的项目；

（5）不属于对病人的学术教育或专业培训的一部分；

（6）非试验性或研究性的。

8.住院  指被保险人因疾病而入住医院的正式病房而进行治疗，并正式办理出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院或其他不合理的住院。

挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现为住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。

9.靶向疗法  是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点来设计相应的治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其它杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。靶向治疗的药物需具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书。

10.化学疗法指利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直至杀灭癌细胞的一种治疗方式。

11.放射疗法  指利用放射线照射患病部位，攻击癌细胞的疗法。

12.内分泌疗法  指用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。

13.抗呕吐药物  治疗癌症过程中因化疗或放疗出现呕吐的药物。

14.抗排斥药物  因患癌症而进行器官移植，骨髓移植或干细胞移植之后，使用免疫抑制剂抑制机体免疫反应，此类抑制免疫排斥药物称为抗排斥药物。

15.社会医疗保险  指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目。

16.保险事故  指本合同约定的保险责任范围内的事故。

17.毒品  指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及索赔当时政府规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。

18.酒后驾驶  指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

19.无合法有效驾驶证驾驶  指下列情形之一：

（1）没有驾驶证驾驶；

（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4）未经公安交通管理部门同意，持未审验的驾驶证驾驶；

（5）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；

（6）公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。

20.无有效行驶证  指下列情形之一：

（1）没有机动车行驶证；

（2）未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验。

21.机动车  指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

22.感染艾滋病病毒或患艾滋病  艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

23.职业病     指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动上，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。

24.遗传性疾病  指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变（或畸变）所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

25.医疗事故  指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成患者人身损害的事故。

26.不可抗力  指不能预见、不能避免、不能克服的客观情况。

27.未满期净保险费=保险费*（1-30%）*（1-保险单已经过天数/365）。